내달부터 입덧약 5개 품목 급여…혈장분획제제는 약가인상

• 임부 1명 당 부담액, 월 18만원서 3만5천원으로 축소
• 건정심 의결…만성질환 통합관리 수가 신설·비상진료 건보 지원 연장

[데일리팜=이정환 기자] 독실아민숙신산염·피리독신염산염 성분 입덧 치료제 5개 품목이 6월부터 건강보험 급여가 적용된다. 상한금액은 최초 허가된 의약품 1개 품목이 1303원, 제네릭 4개 품목이 1175원이다.

중환자 치료에 필수적으로 퇴장방지 의약품 지정된 면역글로불린 등 혈장분획제제 25개 품목은 6월부터 약가가 오른다.

만성질환자 통합관리료 수가가 신설되며 의사 집단행동으로 인한 비상진료 건강보험 지원은 연장된다. 건강생활실천지원금제 시범사업 기간도 연장된다.

30일 보건복지부는 제11차 건강보험정책심의위원회를 열고 이같이 의결했다.

입덧약 환자 부담, 18만원서 3만5천원으로 축소

임부의 구역과 구토 조절을 위한 입덧약 치료제 6개 품목은 내달부터 건강보험이 신규 적용된다.

입덧 치료제는 '보존적 요법에 반응하지 않는 임부의 구역 및 구토 조절' 적응증으로 허가됐다. 지난해 5월 난임·다태아 임산부 정책간담회에서 급여화 요청이 제기되면서 비급여 품목의 급여절차가 진행됐다.

태아 당 100만원이 지원되는 임신·출산진료비 바우처 중 입덧약 지출 비중이 커 임신·출산 진료비에 쓸 비용이 부족하다는 산모들의 민원이 영향을 미쳤다.

입덧약 단가는 약 2000원으로, 하루 3정 복용 시 한 달 18만원이 소요된다.

급여적용으로 최초 허가된 입덧약은 1303원, 후발 제네릭은 1175원의 상한금액이 책정된다.

상한액은 식품의약품안전처 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 제외국 급여 현황, 현 국내 유통가격 등을 참고해 제약사 협상을 거친 결과다.

투약 대상 환자 수는 약 7만2000명이다. 환자 1명이 비급여로 한달 복용했을 때 18만원 소요됐던 비용은 내달부터 건보급여 적용으로 3만5000원 수준으로 줄어든다.

이는 최초 허가 약제 상한액을 기준으로 환자 본인부담 30%를 적용한 액수다.

면역글로불린 등 혈장분획제제 25개 품목 약가 인상

퇴장방지약 지정된 면역글로불린 등 혈장분획제제 25개 품목은 6월부터 원가를 반영해 약가가 오른다.

최근 국내 원료혈장 자급률 감소, 수입혈장 가격 인상 등으로 혈장을 원료료 생산해 소아·중환자 면역결핍 치료에 쓰는 면역글로불린 등 혈장분획제제 수급불안이 지속됐다.

정부는 중환자 치료에 필수적인 약임을 고려해 약가 인상으로 적정 원가 보상과 공급 원활에 나선다.

정부는 약가 인상 면역글로불린제제에 대해 내년 5월까지 향후 1년간은 최근 5년간 연평균 생산량 수준을 고려해 증산 조건을 부여했다.

약가가 오르는 대표 품목은 녹십자의 아이비글로불린에스엔주10%, 녹십자 알부민주20%, 에스케이플라즈마 그린플라스트큐프리필드시린지키트, 리브감마에스앤주 등이다.

만성질환자 통합관리료 수가 신설

지속적인 만성질환 관리를 위해 의원이 제공하는 고혈압·당뇨병 통합관리 서비스는 오는 8월부터 건강보험이 적용된다.

지난 2019년 1월부터 시행중인 일차의료 만성질환관리 시범사업 결과 평가로 수가를 신설하고 기존 109개 지역에서만 제공하던 고혈압·당뇨병 통합관리 서비스를 전국으로 확대 제공하는 셈이다.

이로써 고혈압·당뇨병 환자가 동네의원에서 통합관리 서비스를 신청하면 의원은 검사 등을 통해 환자 맞춤형 관리계획을 세우고 교육과 주기적인 환자 관리 서비스를 제공한다.

또 적극적으로 고혈압·당뇨병을 관리하고자 통합관리 서비스에 참여하는 환자 진료비 부담이 늘 것을 예상해 본인부담률을 20%로 적용한다.

의원 외래 환자 본인부담률은 30%지만, 통합관리 서비스에 참여하면 통합관리료와 검사료, 재진진찰요 본인부담률은 20%가 적용된다. 나머지 외래 진료는 30%가 적용된다.

환자가 건강생활을 실천하거나 통합관리 서비스에 지속 참여하면 적립되는 건강생활실천지원금을 의원에서 본인부담금 결제 시 쓸 수 있도록 카드를 도입한다.

연간 최대 8만원 상당으로, 통합관리 서비스 참여환자를 대상으로 제공한다.

건강생활실천지원금제 시범사업 기간연장

개인의 자기 주도적인 건강생활 실천 동기 유발을 위해 건강생활 실천활동과 건강개선 결과에 따라 인센티브를 주는 '건강생활실천지원금제 시범사업'을 3년 연장한다. 올해 7월부터 2027년 6월까지다.

복지부는 시범사업 참여자 BMI, 혈압, 공복혈당 등이 개선됐음이 확인됐지만, 참여율을 더욱 높이기 위해 시범사업 개선을 결정했다.

특히 의원 중심의 고혈압·당뇨병 통합관리 서비스를 전국으로 확대하는 시기(’24.8월)에 맞춰 건강생활실천지원금제 관리형 사업도 참여지역을 전국으로 확대한다.

사업 참여자의 편의성 제고를 위해 의원에서도 참여 신청할 수 있도록 개선한다. 또 기존 인터넷 쇼핑몰에서만 사용하였던 포인트를 의원에서 본인부담금 지불에 사용할 수 있도록 카드를 도입한다. 한국조폐공사에서 운영 중인 착(Chak) 카드가 그것이다.

비상진료 건강보험 지원방안 연장

복지부는 의사 집단행동 대비 중증·응급 환자 진료공백 방지를 위해, 비상진료 건강보험 지원방안을 수립해 지난 2월 20일부터 시행 중이다.

이날 회의에서 정부는 집단행동 장기화 시에도 비상진료체계를 안정적으로 운영하기 위해 중증·응급환자의 원활한 이송·전원을 위한 '중증응급환자 배정지원금'을 개선하고, 월 1883억 원 규모의 비상진료체계 건강보험 지원방안 연장을 의결했다.

또 비상진료기간 중증환자 입원 비상진료 독려를 위해, 2022년 청구실적을 활용한 2개월 치 입원료를 조기 지급 후 차액을 지급, 정산하는 ‘중증환자 입원 비상진료 사후보상 시범사업’을 추진한다.

구체적 지원방안은 응급실과 상급종합병원이 응급·중증 환자 진료에 집중 대응할 수 있도록, 경증 환자에 대해 상급종합병원에서 병·의원급으로 회송한 경우 보상을 강화했다.

응급환자의 신속한 전원과 24시간 공백없는 응급의료체계 유지를 위한 보상도 강화한다.

중증 환자가 신속하게 배정될 수 있도록 보상을 신설하고, 응급실 진찰료·심폐소생술 등 응급실에서 시행하는 의료행위 가산 인상 등 보상을 늘린다.

병원 내 중환자 및 응급상황 발생 시 신속 대응을 위해 교수 등 전문의가 중환자나 입원환자를 진료하면 지급하는 정책지원금을 신설한다.

일반병동에서 심정지 등 응급상황 발생 시 조기 개입·적시치료를 제공하는 신속대응팀에 대한 보상강화와 함께 참여기관도 확대한다.

집단행동 기간 원활한 전원을 위해 중앙·광역응급상황실을 통해 배정된 중증·응급(의심)환자를 수용한 의료기관 대상으로 지급한 '중증응급환자 배정지원금' 대상을 확대하고, 보상수준도 인상한다.

현재는 환자가 내원한 의료기관에서 최종 치료가 어려워 타 의료기관으로 전원하는 경우에만 적용중이다.

앞으로는 의료기관을 찾기 어려워 중앙·광역응급의료상황실을 통해 배정받는 중증·응급환자를 수용한 경우에도 적용한다.

또한 현재는 권역·전문·지역응급의료센터나 권역외상센터에서 환자를 수용했을 때만 적용이 가능하나, 앞으로는 중증·응급환자 진료가 가능한 전문병원(심뇌혈관, 수지접합, 심장, 화상, 산부인과, 주산기 등)도 배정지원금 산정 기관에 포함된다.

집단행동으로 인한 비상진료 상황에서 의료기관의 중증·응급환자 수용률 제고를 위해 보상도 7만 원에서 20만 원 수준으로 인상한다.

아울러 중증환자 입원 비상진료 사후보상 시범사업 구체적 지원방안은 다음과 같다.

비상진료기간 중 입원 전문진료질병군 일정 비율 이상인 상급종합병원, 종합병원 중 중증 입원진료 사후보상을 지급 요청하고 2025년 1분기 요양기관 청구 지급액 간 상계 처리에 동의한 기관을 대상으로 한다.

국민건강보험법에 의한 가입자 또는 피부양자를 대상환자로 하며, 전문진료질병군 환자의 입원료의 100%를 사후보상한다.

비상진료 지원 기간(‘24.3.11~5.10.) 2개월 경과 상황을 고려, 신청기관 대상으로 1단계로 산출금액 기준 2개월분을 지급하고, 2단계로 비상진료기간 종료 후 최종 보상액 산출해 지급·정산할 예정이다.

소아진료 지역협력체계 구축 시범사업

필수의료 분야 의료진 등 한정된 의료자원의 효율적 운용·협력에 공정 보상을 위해 '중증·응급 심뇌혈관 진료협력 네트워크 시범사업'에 이어 '소아진료 지역협력체계 구축 시범사업'을 추진한다.

지난해 9월 발표된 소아의료체계 개선대책 내 소아진료 지역협력 활성화 지원 과제 이행 일환이다.

이번 시범사업으로 아동병원 등 2차병원 중심으로 ‘지역 네트워크’를 구축, 지역 소아진료 병·의원 간 긴밀한 협력으로 소아 환자가 사는 지역에서 공백없이 진료받을 수 있도록 한다.

아동병원 등 소아진료 병원이 지역 네트워크 운영 역량과 지역 소아 2차진료 제공 역량을 강화하고, 신속한 소아환자 연계·추적관리가 가능하도록 의료진 간 직통연락망 구축 및 진료정보 공유 플랫폼을 활용한다.

또한 아동병원의 전문진료 역량 강화 및 거점화, 보편적 소아의료서비스 접근성 제고를 위해 소아청소년과 전문병원 지정·의료취약지 지원사업 등 기존 제도와 연계한다.

아울러 시범사업 참여 병·의원 대상으로 집중관찰이 필요한 소아에 대한 수액요법·모니터링과 상담·치료 후 재평가·진료 연계 결정 등 진료 과정 전반에 대한 통합수가인 '(가칭)소아전문관리료'를 신설한다.

지역사회 소아환자 외래진료 지원으로 지역 네트워크를 강화해 상급종합병원·응급실 쏠림 현상을 완화할 계획이다.