포괄수가제는 선택이 아닌 필수입니다

• 최성철 사무국장(암시민연대)

오는 7월 시행을 앞두고 있는 포괄수가제가 의사협회의 수술 거부라는 이해할 수 없는 반응과 함께 순식간에 뜨거운 감자가 되었습니다.

일반적인 평범한 국민들에게는 포괄수가제가 이해하기 어렵고 낯선 용어일 수도 있지만 보건의료계에 종사하거나 조금만 관심이 있는 사람들에게는 아주 익숙한 개념입니다.

각 질환에 대한 치료비를 정찰제로 정해서 통일하는 포괄수가제는 이미 오래전부터 논의되고, 각계의 의견 수렴과 시범사업이 진행되어 왔는데, 이는 기존의 행위별 수가제에 따른 부작용이 너무 컸기 때문입니다.

수술, 입원, 처치 등 각 행위 하나 하나의 가격을 정해두고 일방적인 의사의 판단에 따라 치료비용이 결정되다보니 보험 적용을 받지 않는 비급여 진료와 과잉진료로 인해 불필요한 의료비 지출이 너무 커진 겁니다. 인구의 고령화와 신의료기술의 발달 등 의료비 상승요인은 항상 존재하지만 OECD 국가들의 1인당 보건의료비 지출 증가율이 평균 4%인데 반해, 한국은 8.6%로 두 배를 넘는 상황입니다.

각 국가마다 차이는 있지만 미국, 영국, 프랑스, 캐나다, 일본 등 대부분의 OECD국가에서는 이미 시행하고 있는 제도이고, 국내에서도 15년간의 시범사업을 통해 70% 이상의 의료기관이 자발적으로 참여하고 있는 마당에 터무니없는 이유를 들어 포괄수가제를 반대하는 의사협회의 주장을 자세히 살펴볼 필요가 있습니다.

먼저 의사협회는 포괄수가제로 인해 의료의 질이 저하될 것이라고 주장합니다. 가격이 통일되면 누구나 가장 싼 재료를 선택해서 이익을 극대화할 것이기 때문에 의료의 질이 저하된다는 것인데, 이는 모든 의사는 당연히 이익 추구를 위해 환자의 건강은 무시하고 싼 재료만을 고집할 것이라는 전제 없이는 설명하기가 힘듭니다. 만약 제가 의사라면 이런 주장이 굉장히 모욕적이고 불쾌할 것 같은데, 모든 의사들이 그렇다면 그 의사들이 행위별 수가제 하에서는 적정한 진료를 해서 의료의 질이 상승될까요?

의료의 질은 적정한 진료와 적정한 지불방식을 통해 이루어지는 것이지 무조건적으로 비싸다고 좋은 것은 아닙니다. 기존의 평균 진료비를 충분히 반영해서 이번 포괄수가가 결정되었고, 적정한 진료가 어려울 정도로 포괄수가가 낮다면 이에 대한 근거를 제시하고 국민의 공감을 얻어서 수가를 인상하는 것이 정상적인 과정입니다.

또 앞서 예로든 국가들의 경우 포괄수가제를 통해 의료의 질이 향상되었다는 연구 결과는 있지만 떨어졌다는 연구결과는 없는 상황에서 포괄수가제가 시행되면 의료의 질을 떨어뜨리겠다는 협박을 하고, 진료거부까지 하면서 의료의 질을 걱정하는척 해봐야 아무도 공감하지 않습니다.

다음 주장은 포괄수가제의 시행이 의료민영화의 수순이라는 것입니다. 최근 정부가 의료민영화를 끊임없이 시도하고 있고, 그 정부가 시행하려고 하는 점에서 의심을 살수는 있지만 포괄수가제가 의료민영화의 수순이라는 말은 괘변입니다. 의료민영화를 가장 선두에서 반대해왔던 환자단체나 보건의료단체들은 벌써 10년도 전에 포괄수가제의 실행을 주장해왔습니다. 의사와 병원들의 자유경쟁에 따라 의료비가 책정되는 기존의 행위별 수가제의 문제를 해결하기 위해 의료서비스의 공공성을 강조해서 가격을 규제하자는 정책이 어떻게 의료 민영화의 수순이 될 수 있는지 모르겠습니다. 또 영리병원은 건강보험의 적용을 받지 않기 때문에 포괄수가제와는 전혀 상관이 없습니다. 오히려 미국 영리병원이 국내에 들어와서 FTA를 근거로 포괄수가제를 위협할 것이 걱정됩니다.

포괄수가제가 민간보험사의 이익을 위한 제도라는 주장도 있습니다. 실제 환자의 부담이 줄어들면 실손보험의 경우 보험금 지출이 줄 수 있기 때문인 것 같습니다. 그럼 민간보험사의 이익을 제한하기 위해서 환자의 부담은 계속 늘어야 한다는 말인가요? 민간 보험사의 이익이 아무리 늘더라도 환자의 부담은 줄어야 하고, 이로 인해 돈 때문에 생명을 포기하는 일이 없어지도록 하는 것이 더 바람직한 변화입니다. 국민들의 의료비 부담이 줄어들수록 각종 민간보험에 대한 수요도 줄어들 것이고, 보험금 지출이 줄어들면 보험상품의 가격도 저렴해지니까 민간보험사의 이익까지 걱정하실 필요는 없습니다.

포괄수가제는 공산주의라는 주장을 하시는 분들도 있습니다. 가격의 통제는 무조건 공산주의라며 짜장면의 가격을 천원으로 제한하면 그 질을 신뢰할 수 없다고 하시는데, 짜장면은 마음에 안들면 짬뽕이나 다른 걸 먹어도 되고, 안 먹어도 그만이지만, 생명이 걸려있는 의료서비스에 다른 선택의 여지는 없습니다. 수요와 공급의 법칙이 작용하지 않는 시장실패의 사례가 의료서비스이기 때문에 앞서 언급한 OECD국가들 모두 차이는 있지만 포괄수가제를 시행하고 있는 겁니다.

자세히 살펴보면 이해하기 힘든 이런 이유를 들어 포괄수가제를 반대하는 의사협회의 가장 큰 걱정은 일부 비급여 진료가 급여로 포함되면서 사실상 병원과 의사의 수익이 줄어들까하는 것 아닐까요? 혹은 새로 시행되는 보건의료 제도나 법에 대해 극단적 반대를 표명하고, 마지못해 합의해주는 척 하면서 반대급부로 수가인상을 쟁취해왔던 익숙한 과정일 수도 있겠습니다.

각 질환과 환자에 따른 차이가 있기 때문에 어느 정도의 의료서비스를 제공하고 얼마의 의료비를 지불하는 것이 적정한지에 대한 의료의 적정성 문제는 매우 중요하고 난해한 부분입니다. 정답이 없는 문제이긴 하지만 지금처럼 의사의 자율과 양심에 맡겨서는 증가하는 의료비용을 감당할 수 없는 것이 자명한 마당에, 적절한 기준을 제시하고 의료비용을 현명하게 지출하기 위한 노력은 거스를 수 없는 시대적 과제입니다.

이번에 시행되는 포괄수가제로 의료혁명이 일어나는 것도 아니고, 아직 부족한 부분도 많습니다. 가장 근본적인 공공의료기관의 확충도 필요하고, 7개 대상 질환 이외의 다른 질환의 치료비가 상승하는 풍선효과도 경계해야 하고, 과소진료에 대한 방지책도 마련되어야 합니다.

그러나 포괄수가제는 바람직한 변화의 시작으로서 충분히 의미가 있으며, 향후 모든 입원진료로 그 대상을 확대하고, 궁극적으로는 총액계약제를 통해 건강보험의 지속가능성을 확보할 때까지 갈길이 멉니다. 이런 먼 길을 함께 가야할 의사협회가 해야 할 일은 국민에 대한 협박과 진료거부가 아니라 적정한 의료비용에 대한 국민의 공감과 사회적 합의를 얻기 위한 노력입니다.