급여비 부당청구시 만성질환관리제 가산금 없다

• 복지부, 가산지급 기준 제정고시...7월 진료분부터 평가

만성질환관리제에 참여하는 의원급 의료기관은 7월 진료분부터 평가를 받아 양호기관으로 선정되면 해당 기관 급여비에 대한 건강보험공단 부담금의 최대 10% 범위내에서 가산금을 지급받는다.

그러나 급여비를 부당청구해 업무정지 처분을 받거나 과징금이 부과된 의원은 가산지급 대상에서 제외된다.

복지부는 이 같은 내용의 '만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준'을 제정해 7월 진료분부터 적용하기로 했다.

◆적용대상=가산지급대상은 고혈압, 당뇨병을 관리하는 의원급 의료기관이다. 평가대상 상병코드는 고혈압은 I10~I13, 당뇨병은 E10~E14까지다.

◆선정 및 제외대상=가산지급대상으로 선정된 의원은 '양호기관'이라고 정의됐다.

요양급여 적정성 평가결과를 활용해 선정하는 데, 진료심사평가위원회 내에 설치된 중앙평가위원회 심의를 거쳐 최종 결정한다.

양호기관 선정기준은 고혈압의 경우 단일기관 이용환자 30명 이상인 의원 중 처방지속성 평가지표 결과가 양호한 기관(80% 이상)을 대상으로 한다. 그러나 처방 평가지표 결과가 일정기준 이하(의원 전체 평균의 하위 10% 수준)인 기관은 제외다.

또 당뇨병은 외래방문 및 처방 지속성 평가지표 결과가 양호한 기관(일정비율 이상)을 선정하며, 처방 및 검사 평가지표 결과가 일정기준 이하(의원 전체 평균의 하위 일정수준)인 기관은 마찬가지로 배제된다.

이와 함께 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않았거나 평가대상 진료분에 대해 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우 지급대상에서 제외된다.

가산지급 후 평가대상 진료분에 대해 업무정지 등을 받았을 때는 지급한 가산지급액을 환수한다.

◆지급주기와 금액=요양급여 적정성 평가와 동일하게 고혈압은 반기, 당뇨병은 연간 평가해 지급한다.

가산지급 금액은 양호기관 기본금액과 건강보험 관리환자 수가 30인 이상일 때는 지급 구간별 지급금액을 합산해 산정한다.

구체적인 금액은 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10 범위내에서 중앙평가위원회 심의를 거쳐 결정한다. 건강보험공단 지급액의 10%를 넘을 수 없다는 얘기다.