프라닥사-자렐토, '포스트와파린' 주인공은?

• 시장선점 '프라닥사' vs 복용편의성 '자렐토'

항응고제 '와파린'을 복용하고 있는 심방세동 환자들은 최근 기대감속에 하루하루를 살고 있다.

출혈 유발, 피부괴사, 저혈압 등 심각한 부작용을 유발함에도 불구하고 지난 50여년간 대체약이 없어 복용해야 했던 와파린에 대한 두려움과 부담감에서 해방될수 있는 날이 머지 않았기 때문이다.

처음에 살서제(쥐약)로 개발됐던 와파린은 지난 1940년대경 인간에게 투여되기 시작했다. 그러나 혈액응고 인자 중 여러인자(2,7,9,10)에 작용하는 기전으로 인해 많은 음식, 약물 상호작용이 나타났다. 또 임상적으로 예측이 어려운 약리활성을 가짐에도 불구, 와파린 수준의 치료 효과를 가질 수 있는 대체제 개발이 어려웠다. 많은 제약사들이 와파린 대비 동등 이상의 효과와 뛰어난 안전성 그리고 복용의 편리성을 갖춘 이상적인 제제를 개발하기 위한 많은 투자가 이뤄졌다.

이같은 과정을 거쳐 수십만개 후보물질중 베링거인겔하임의 '#프라닥사(성분명 다비가트란)'와 바이엘의 '#자렐토(리바록사반)'가 세상에 나왔다.

전문의들은 새로운 항응고제들의 등장을 놓고 '항응고 치료 패러다임의 전환'이라고까지 평가하며 기대감을 드러내고 있다.

'프라닥사(위쪽)'과 '자렐토'

◆효능 및 효과='비판막성 심방세동(AF) 환자에서 뇌졸중 및 전신색전증 위험감소'.

프라닥사와 자렐토가 '포스트와파린'이라는 칭호를 두고 경쟁을 벌여야 하는 적응증이다. 자렐토는 이외의 적응증도 갖고 있지만 와파린 대체제로 적합한 적응증은 아니다.

해당 적응증을 놓고 두약을 직접 비교한 임상은 없다. 때문에 현재 두 약중 무엇이 우월하다고 단정할 수는 없는 상황이다. 다만 두약이 와파린과 비교해 내놓은 임상결과를 통한 간접적 분석은 가능하다.

프라닥사는 RE-LY 임상에서 잘 조절된 와파린에 비해 모든 종류의 뇌졸중 및 전신색전증 위험성을 35% 감소(150㎎)시켜 '우월함'을 입증했다.

또 110㎎과 150㎎ 모두 출혈성 뇌졸중 위험을 감소시켰다．특히 150㎎의 경우 출혈성 뇌졸중 발생 위험을 74%까지 감소시켰으며 신규 항응고제 가운데 유일하게 잘 조절된 와파린 대비 허혈성 뇌졸중 위험을 통계적으로 유의하게 감소시켰다．

자렐토는 ROCKET AF 임상에서 뇌졸중과 비중추신경계 전신 색전증 발생위험이 와파린에 비해 자렐토 투여 환자군에서 12% 감소, '비열등함'을 입증했다．두개내 출혈은 자렐토가 와파린보다 더 낮았다．

유일하게 허혈성 뇌졸중 발생률을 감소시킨다는 점, 뇌졸중과 전신색전증 위험성 감소율이 단순 수치상으로 더 높고 '우월'을 입정했다는 점을 고려했을때 효능·효과 면에서 프라닥사가 관심을 받고 있다.

김성순 국군수도병원 순환기내과 교수는 "두개 내 출혈은 위험도가 높다. 사망 혹은 치명적 손상이 남는다"며 "프라닥사가 뇌출혈 위험을 낮춘다는 것은 굉장한 이점"이라고 강조했다.

◆안전성과 부작용=안전성 면에서 두약은 각각 다른 특성을 보이고 있다.

두약의 임상에서 위장관 출혈은 프라닥사 고함량(150㎎/75세 이상 환자)이 자렐토보다 높았고 소화불량과 잠재적인 심근경색도 프라닥사에서 더 많이 관찰됐다.

그러나 환자에 치명적일 수밖에 없는 두개내 출혈 감소는 프라닥사가 자렐토보다 좀더 우수했다.

즉 두약물은 모두 두개내 출혈에 있어 와파린 보다 우수했지만 위장관 출혈의 위험도는 와파린보다 컸다.

위장관 출혈 위험성에 대해서는 이견도 적지 않다. 자렐토는 심방세동 환자의 뇌졸중 예방으로의 처방 경험이 프라닥사에 비해 부족한 상황이기 때문이다.

프라닥사는 2010년 10월 미국 허가를 시작으로 한국(2011년 2월), 일본, 캐나다 등에서 심방세동 환자 뇌졸중 예방에 허가 받아 시판돼 왔으며 허가 10개월 가량 동안 35만명이 넘는 환자들에게 처방됐다.

김영훈 고대안암병원 순환기내과 교수는 "사실상 두약물은 임상에서 모두 와파린보다 위장관 출혈이 높게 나타났다"며 "현재 상황에서 프라닥사가 출혈 위험이 더 높다고 보기는 어렵다"고 말했다.

아울러 "다만 소화불량의 경우 관련 질환 유병률이 높은 우리나라 사람들에게 실제 처방에서 영향이 있을 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

한편 임상에 참여한 환자의 연령이 자렐토의 임상에서 더 높다는 점은 의미가 있다.

ROCKET AF 임상은 대상 환자의 평균연령이 73.1세로 RE-LY 임상에 비해 높다. 이에 따라 뇌졸중의 위험도를 나타내는 차드스코어도 RE-LY는 2점대를 나타낸 반면 ROCKET-AF에 참여한 환자들은 평균 3.5점대였다.

이처럼 임상 설계에서 고위험 환자를 다수 포함했다는 것은 고령화 사회가 빠르게 진행되고 있다는 점에서 의미가 크다는 평가다.

제프나 콕스 캐나다 달하우지대 심장내과 교수는 "캐나다에서는 프라닥사 150㎎는 80세 이상에서 투약하지 못하도록 하고 있다"며 "자렐토는 고령환자에도 안전하게 쓰일수 있다"고 밝혔다.

◆급여출시와 시장선점=프라닥사가 현재 갖춘 최상의 무기는 바로 빠른 급여출시로 인한 시장선점의 가능성이다.

현재 두약이 비교 대상으로 삼은 와파린의 건강보험급여 가격은 30~70원대. 비용면에서 신약이 비교할 수준이 아니다. 의사들도 포스트와파린의 급여화를 애타게 기다리고 있다.

프라닥사는 이부분에서 얼마전 확실한 한발을 내디뎠다. 건가심사평가원 약제급여평가위원회가 26일 프라닥사의 급여 심의안건을 상정하고 '급여적정' 결정을 내린 것이다.

이에 따라 프라닥사는 건강보험공단과의 협상에서 약가만 결정되면 올해 하반기라도 시장에 얼굴을 내밀 수 있게 됐다.

심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 대한 적응증 허가시기가 프라닥사가 자렐토에 비해 1년 앞선다는 점을 감안하면 프라닥사는 1년 가량의 시장선점 효과를 누리게 되는 셈이다.

최기준 서울아산병원 심장내과 교수는 "항응고 신약들의 성공여부는 급여와 약가에서 판가름 날 것"이라며 "급여출시가 먼저 이뤄진 약을 먼저 처방하는 것은 당연한 일"이라고 말했다.

'시장에 먼저 진출하는 품목이 유리하다'는 제약업계에서 이미 오랜 시간 입증되온 명제다.

한 제약사 PM은 "안전성 이슈가 대두되거나 후발 품목이 두드러지게 품질이 앞서지 않는 이상 같은 세대 개념의 신약은 대부분 급여출시가 빠른 약들이 시장 선두품목으로 자리잡기 용이하다"고 말했다.

아울러 "특히 약을 평생 복용해야 하는 만성질환의 경우 이같은 현상은 두드러진다"고 강조했다.