심사·청구·급여등재, 공단 업무인가

건강보험공단이 최근 건강보험과 장기요양보험 정책 전반을 아우르는 연구 결과를 내놨다.

지불체계 개편과 보장성 강화, 사전·사후관리를 총 망라한 주제로, 올 초 발족한 건강보험쇄신위원회가 8개월 가까이 야심차게 연구한 성과로 공단은 자평하고 있다.

이 중 '급여결정 구조 및 진료비 청구·심사·지급체계 합리화 방안'을 주제로 한 연구 결과가 심상찮다.

내용에는 약제와 치료재료를 포함한 건강보험급여 등재부터 요양기관 청구심사, 현지확인 등 사후관리까지 건강보험심사평가원의 주 업무 중 소수 정밀심사를 제외하고 모두 보험자인 공단이 가져와야 한다는 '의미심장한' 주제가 담겨 있다.

심평원은 통합 공단 탄생 당시, 보험자와 공급자 사이에서 중립성을 보장해 급여 심사와 사후관리의 신뢰성을 높이기 위해 생겨난 공공기관이다. 지불자이자 보험자인 공단으로부터 별도 독립한 핵심 이유다.

그간의 심평원 심사, 사후관리는 100%에 가까운 청구 전산화를 바탕으로 세계적으로도 주목받고 있다. 민간보험 영역인 자동차보험까지 심사 범위가 확대되는 것도 그 성과에 포함될 것이다.

그만큼 이번 쇄신위 연구결과는 지극히 보험자 입장에 치우쳐 빛이 바랜 것 아닌 지 의문이 든다.

건강보험은 지불자와 가입자, 공급자 이 삼자의 협력과 이해를 지지대 삼아 유지돼 왔고, 이 관계가 깨지면 제도 운영이 어려운 것은 자명한 이치다. 이는 공단도 누누히 강조하는 바이기도 하다.

재정건전화를 위해 그간 고수해 온 급여 등재와 심사, 사후관리 전 영역의 중립성에 손을 댈 수 있다는 논리는 근본적으로 심평원 존립 자체의 의미를 부정하는 것일 뿐만 아니라, 재정건전화에 대한 최선의 방법일 수 없다는 얘기다.

늘어나는 노인인구와 그에 따른 의료비 증가에 맞서 공단은 보험자이자 지불자로서, 심사평가 기능 흡수를 도모하기 보다는 합리적인 지불체계와 재정관리에 최우선 대안과 묘책을 마련하는 데 역량을 더욱 집중해야 하지 않을까.