등이 굽은 노인은 가난한가?

• 신광식 약사(상록수 약국, 보건학박사)

옛 노인의 이미지는 언제나 등이 굽은 꼬부랑 할머니의 이미지였다.

노인, 특히 할머니이 등이 굽은 원인으로는 등을 굽히고 일상을 해야 하는 부엌의 구조가 원인으로 지목되어 부엌을 높이는 개량운동이 있었던 것을 필자의 어린 시절 기억으로 간직하고 있다.

하지만 어느 샌가 등이 굽은 노인은 평균연령의 증가에도 불구하고 많이 보기 힘든 시대가 되었다. 거기에는 여러 가지 원인이 있었겠지만 영양의 개선과 뼈의 위축을 지연시키는 골다공증 치료의 진전을 들지 않을 수 없다. 필자가 처음 약국을 하던 80년대 만해도 골다공증이란 병의 개념조차 생소한 것이었다. 작년 10월에 개정된 골다공증약제 보험급여기준이 적용되면서 복용기간이 1년이 경과한 골다공증 치료환자가 추가로 본인 부담을 지불하여야 하게 되었다. 포사맥스 플러스디를 기준으로하면 1년 치료비용이 순수약가만 30만원에 달하는데 단일 질병으로 모든 인구가 부담하여야 하는 가격이라고 본다면 이것은 작지 않은 가격이 분명하다.

보건복지부는 이러한 조치의 배경을 치료기간이 6개월에서 1년으로 늘어났기 때문에 보험적용기간의 확대라고 설명한다. 하지만 지금까지 1년 이상의 치료기간에 보험적용이 이루어져 왔고 없던 평생 치료기간 제한 규정이 신설되었는데 이걸 확대라고 강변하는 것은 납득하기 어렵다. 민간보험이 아닌 공보험에서 치료기간에 제한을 두는 것은 보험원리상 근거가 없는 것이다. 공보험은 치료의 필요성과 치료수단의 확실성에만 기반하여야 하며 그 적용 대상 간에 형평성이 있어야 한다.

모든 국민에 대하여 똑같이 적용되므로 형평성이 있다고 생각할지 모르지만 이러한 제한규정이 없는 타 질환과의 형평성, 그리고 치료기간 1년이 경과하였지만 여전히 골다공증이 심한 상태라면 1년이 경과하지 않은 다른 경미한 환자의 보험 적용에 비하여 형평적이지 못하다.

스테로이드 복용 환자 등 특별한 경우의 예외규정을 두었지만 이것으로 이런 형평성이 부족이 보완되지 않는다. 이 약제의 보험적용 제한에 대한 또 다른 근거는 이것이 대부분 노인에게 일반적으로 치료의 필요성이 발생하는 일반질환이라는 성격이 검토될 수 있다.

보험이란 만일에 있을 수 있는 예기치 않은 비용지출을 대비하는 것이기 때문에 일반적으로 발생하는 문제의 경우에는 보험이라는 수단을 사용하는 것이 적절하지 않을 수 있다.

기초소득을 보장함으로써 수급자가 자기비용으로 지불할 수 있도록 소득을 보장하여 주는 것이 더 타당하기 때문인데 주식인 쌀의 경우는 이런 이유 때문에 보험급여의 대상으로 적절치 않다.

문제는 수급자가 그 치료의 필요성을 인지하고 소득범위 내에서 필요한 치료를 수행할 수 있어야 하지만 모든 치료의 필요성이 있는 환자가 눈으로 보이지 않는 골다공증 치료 때문에 연간 30만원의 비용을 지불하려고 하지 않을 거라는 점이다. 이미 10월 달부터 의료급여 대상자부터 치료약을 포기하는 사례들이 생기고 있다. 복지부에서 급여의 확대라고 강변하고 있지만 보다 실질적인 원인은 적용대상의 인구와 비용을 감안하였을 때 이 부분을 제한하지 않고는 늘어나는 약제비를 감당키 어렵다는 점이 보다 솔직한 설명이 될 것이다.

만일 약제비를 부담하여야 하는 주체가 곤란하다고 하면 무작정 급여의 확대만을 주장하기도 어렵다. 하지만 이러한 주장에 대해서도 질병과 약제간 형평성이 있는가에 대한 문제제기가 여전히 남게 된다.

심한 골다공증이라면 경미한 감기치료에 대한 보험급여나 단순 통증관리 목적으로 지출되는 고가 NSAIDS나 항경련제 등에 비하여 여전히 그 필요성에 대비한 형평성 부족이 문제될 수 있다. 몇 년전부터 보험 등재시에 총 보험 적용 금액을 제한하고 초과되는 비용을 역상환하는 총액 제한의 개념이 도입되어 약제별로 선별적으로 적용되고 있다. 이러한 총액제한의 개념은 하나의 약제가 아니라 '골다공증 치료약제군' 전체 단위로 확대적용 할 수는 없는가?

만일 그래서 골다공증 치료의 목적으로 지불되는 약제의 총 지불한도를 정할 수 있다면 기존 적용 환자수와 증가추세를 감안하여 필요한 보험급여액을 산출하고 그것과의 차이의 크기가 도출 가능해진다.

이런 과정은 치료기간에 제한을 적용하지 않을 수 있는 가격기준을 정할 수 있는 가능성을 발견하게 해준다. 다행히도 지금은 주요 골다공증 치료제의 특허기간이 만료되어 훨씬 저렴한 복제약의 출시 가능성도 열려있다.

때문에 약가를 일정기준 이하로 신청하면 이러한 치료제한 규정을 적용면제할 수 있는 기준 약가를 제시하는 것으로 이 문제가 의외로 간단히 해결될 가능성이 있다.

이러한 방법이 가능하다면 더 나아가 진행이 지지부진한 포시티브리스트-선별등재 제도시행의 새로운 돌파구로서 응용될 수 있다. 즉 개별 약가의 형평성을 따지는 개별적 비용효과 분석이라는 미시적 방법이 아니라 치료대상군의 치료 필요성과 지불 크기를 비교하고 그것의 소비자나 환자의 필요성, 보험급여 타당성과의 괴리에 근거하여 약가의 급여 한계기준을 정하는 거시적 방법도 가능해질 수 있다. 궁극적으로 피해야 하는 것은 경제여건의 차이가 건강의 차이로 귀결되는 것이다. 치료의 결정을 개인별 경제부담 능력에 의존하게 하여 감당이 불가능한 가난한 노인을 치료사각지대로 방치하여 등이 굽은 노인의 특성이 가난한 노인의 특성이 되는 현상은 국가와 사회전체가 방지하여야 하는 과제인 것이다.