[감사원] 부당청구 의원에도 '외래처방 인센티브'

• 금기·투여기간 제한 약제 대부분 심사조정서 누락

[건강보험 약제 관리실태 감사보고서]

약제비를 절감한 의원급 의료기관에서 지급되는 외래처방 인센티브 사업이 부실 운영돼 온 것으로 드러났다.

부당청구로 업무정지 처분을 받은 의료기관에 인센티브가 지급되는가 하면, 지급한 인센티브를 환수하는 사후관리도 이뤄지지 않았다.

또 연령금기, 임부금기 등 관리대상 약제의 경우 허가사항 범위와 다르게 처방 조제됐지만 대부분 조정없이 심사가 이뤄졌다.

감사원은 '건강보험 약제 관리실태' 감사에서 이 같은 내용의 약제관리 부실운영 실태를 적발하고 해당 기관에 개선을 촉구했다.

◆의원 외래처방 인센티브=감사원은 외래처방 인센티브를 받은 의원 7434곳 중 746곳이 전국 평균 대비 약제비를 30% 이상 고가로 처방해 지표연동관리제도상 계도 대상인데도 약제비 절감에 기여했다는 이유로 17억여원의 인센티브를 지급받았다고 지적했다.

외래처방 인센티브제와 지표연동관리제에서 외래처방 약제비 발생정도를 평가하는 부서가 모두 심평원에 있기 때문에 양 제도간 중복기관 여부를 쉽게 파악할 수 있는 데도 두 제도를 연계하지 않아 이런 문제가 발생했다고 감사원은 지적했다.

감사원은 또 한국표준질병사인분류(KCD) 대분류를 일괄 적용해 약제비를 절감하지 않은 채 상병구성 변화로 약제비를 절감한 것으로 보이는 의원에 인센티브가 지급되는 문제도 드러났다고 지적했다.

이 분류체계는 상병분류 수준이 광범위해 동일분류 내에서 이전에 비해 약제비가 상대적으로 저렴한 상병으로 환자수가 이동할 경우 약제비 변화를 반영하지 못하는 한계 때문에 외래처방 인센티브 기준으로 삼는 것은 바람직하지 않다는 게 감사원의 주장이다.

이와 함께 진료비를 부당청구해 업무정지 처분을 받은 기관에는 외래처방 인센티브를 지급하지 않고, 추후 관련 사실이 적발된 경우 지급된 인센티브를 환수해야 하지만 이조차 제대로 지켜지지 않은 것으로 나타났다.

감사원은 2011년 5월 부당청구로 업무정지 처분을 받은 한 의원을 포함해 총 23개 의원에 3695만원의 인센티브가 잘못 지급됐다고 지적했다.

또 47개 의원은 인센티브 지급이후 업무정지 처분을 받아 7123만원을 환수해야 했지만 이조차 시행하지 않았다고 지적했다.

감사원은 "외래처방 인센티브제와 지표연동관리제를 연계해 운영하고 의원의 실제 약제비 절감액 평가에 왜곡이 발생하지 않도록 상병분류체계를 개선하는 등 제도의 실효성을 제고할 수 있는 방안을 마련하라"고 복지부에 통보했다.

인센티브 미환수에 대해서는 신속히 환수하고 관련자에게도 주의를 촉구하라고 건강보험공단에 시정을 요구했다.

◆약제 오남용 등 급여 심사=임부, 성별, 연령, 투여기간과 관련해 식약청 허가사항 중 효능효과, 용법용량, 사용상 주의사항 등에 사용범위를 제한한 약제에 대한 급여심사에도 부실이 드러났다.

감사원은 2008년에서 2011년까지 240개 성분을 추출해 심사 조정실태를 확인한 결과, 급여기준을 벗어나 처방 조제해 청구된 급여비 148억여원(396만여건) 중 9억여원(15만여건)만 삭감 조정되고 나머지는 심사 조정되지 않았다고 지적했다.

감사원은 "개별환자의 특이성을 고려해 기준위반 여부를 재점검한 후 누락된 금액을 징수할 수 있도록 건강보험공단에 통보하는 한편, 심사 조정 누락을 방지할 수 있는 방안을 마련하다"고 심평원에 개선을 요구했다.