"신DRG 비급여, 필요 한해서만 병용진료 허용해야"

• 공단 연구…금액기준선, 병원-의사 행위별 구분으로 바꿔야

7개 질병군 포괄수가제(DRG)의 대안책으로 현재 시범사업 중인 신포괄수가제(신DRG)에서 비급여 병용 부문을 의학적 필요로 구분된 항목에 한해서만 허용해야 한다는 연구결과가 도출됐다.

포괄과 비포괄을 구분하는 금액 기준을 바꿔 병원수가적 성격과 의사 행위적 성격으로 구분하면서 서서히 포괄부분으로 흡수할 수 있어야 한다는 제언이다.

건강보험공단은 이 같은 내용의 '신포괄지불제 비급여 진료비 관리방안(연구자 최영순·윤필경·백수진)'을 주제로 한 연구결과를 최근 발표했다.

4일 연구결과에 따르면 7개 질병군 DRG는 일부 단순 질병군에 적용하는 지불모형이기 때문에 진료 내역이 복잡한 질병군에는 적용하는 데 한계가 있어 신DRG가 개발됐다.

신DRG는 2008년에 10만원 이상 고가의료와 의사의 행위 성격의 수가는 비포괄수가 부문으로 정의, 포괄수가 부문에서 분리시켜 행위별로 보상하는 수가모형이다.

진료비는 비포괄, 비급여로 구성되는데 수가모형 개발 당시 의학적으로 필요한 임의비급여, 초음파, CT, 10만원 미만의 법정비급여 항목 등 DRG 부문으로 흡수해 급여비는 증가하고 비급여는 대폭 감소하는 구조를 마련했다.

이와 유사한 제도를 사용하는 나라는 DPC를 도입한 일본으로, 이 제도 하에서는 급여-비급여 혼합진료를 금지시키고 있어 우리나라 신DRG와는 차이가 있다.

연구진이 주목한 것은 '의학적 필요 의료'. 이것은 신DRG 하에서 여러 크고 작은 비급여 공급을 보험자가 관리해 급여화를 꾀하면서 적정 수준의 서비스를 유지시킬 수 있다.

연구진은 신DRG 비급여 관리를 위해서는 보험자인 공단에서 '의학적 필요 의료'를 정의해 급여 우선순위를 설정할 수 있는 공식적 위원회와 산하 소위원회(전문가, 국민)를 설치해 운영할 수 있는 법적 제도적 규정이 마련돼야 한다고 전제했다.

이와 함께 중장기적으로 진료비 증가와 비급여로 발생하는 문제를 함께 해결할 수 있는 합리적 지불방식 개발도 필요하다는 것이 연구진의 의견이다.

연구진은 10만원으로 구분된 포괄 기준도 개편해야 한다고 제언했다. 병원수가(hospital fee)적 성격인 행위와 약제, 재료 등은 모두 포괄로 흡수하되 의사의 행위(Dr's fee)적 성격에 대해서만 비포괄로 남겨두는 방안이 도입돼야 한다는 것이다.

연구진은 "의학적으로 필요한 법정비급여 항목에 대해서도 10만원 기준을 적용하는 것을 지양하고, 포괄부분으로 흡수할 수 있는 재정 여건을 조성할 필요가 있다"고 제언했다.