청구액 일정수준 이상 늘어난 약제도 약가 재협상

• 약가인하 최대폭 인상…동일제품군 합산해 증가율 산정

[건보공단, 사용량-약가연동 협상제 개선방안]

약가협상부 김진이 차장

약값 청구액이 일정수준 이상 늘어난 약제도 앞으로는 약가 재협상 대상으로 선정될 전망이다.

가령 기준이 100억원 이상으로 정해질 경우 블록버스터 의약품들은 사용금액이 30% 이상 증가하지 않았어도 약값을 재협상하게 된다.

건강보험공단 약가협상부 김진이 차장은 27일 이 같은 내용의 '사용량 약가연동 협상제도 개선방안'을 발표했다.

◆약가인하 최대폭 인상= 기본방향은 사용량 증가율 차이에 따른 인가인하 편차를 확대하는 데 있다. 약가인하 최대 인하폭은 현행보다 상향 조정된다.

현 상한폭은 참고산식으로 산출할 경우 협상유형 1~2는 최대 10%, 협상유형 3~4는 최대 15%다. 건강보험공단은 여기다 보험재정 영향 평가결과를 적용해 인하폭을 산출하기로 했다.

최대 인하폭을 정하고 산식에 따라 정해진 인하율에 재정영향 분석에 따른 추가 인하여부를 반영하는 방식이다.

가령 최대 인하폭을 20%로 가정하고, 현행 산식을 유지하면 20%를 넘지 않는 선에서 10%+@ 또는 15%+@로 인하율이 정해진다.

김 차장은 산식을 현행대로 유지할 지, 인하폭을 더 높이는 쪽으로 조정할 지 더 검토가 필요하다고 말했다.

◆협상대상 선정기준 개선= 증가율 기준을 청구량에서 청구금액으로 전환한다. 제약업계 입장에서는 완화된 조치다. 약가인하 부분이 반영돼 증가율을 상쇄할 수 있기 때문이다.

증가율은 낮더라도 청구액이 일정수준 이상 늘어난 약제도 협상대상으로 선정한다. 재정영향이 큰 약제 위주로 협상을 진행하겠다는 것이다.

이럴 경우 그동안 기등재 블록버스터 의약품 중 사용량 증가율이 60%를 밑돌아 협상에서 제외됐던 약제들도 협상 대상에 포함되게 된다.

이와 함께 동일제품군(동일회사, 동일성분)은 함량과 무관하게 통합 관리해 함량간 대체효과를 반영한다. 청구액 증가율 산출 시 동일제품군 합상 청구액 증가율을 적용하겠다는 것이다.

◆협상대상 유보대상 확대= 재정영향이 미미한 약제는 협상 유보대상으로 전환된다. 현재는 3억원 미만이 유보대상인데, 청구금액 기준 10억원 수준으로 조정하겠다는 방침이다.

◆협상유형 단순화= 협상유형 간 중복발생 문제와 사용범위 확대 약제에 대한 사용량 관리의 실효성을 제고하기 위해 '유형2'을 삭제하는 방안을 검토해왔지만 이날 설명회에서는 거론되지 않았다.

김 차장은 "최종안은 아직 협의가 더 필요하다"면서 "오늘 별도 언급은 안됐지만 개선안에는 담길 예정"이라고 말했다.

◆향후 과제= 건강보험공단은 약가협상 시 사용량 예측의 정확성을 제고하고 협상 시 재정영향 평가를 고도화 하는 방안을 내년 중 추진하기로 했다.

또 재정통합적 사용량 관리방안도 중장기적으로 모색한다는 방침이다.