"적정 약값비중 23.6%…위험분담계약 우선 도입해야"

• 건보공단 자체 연구…참조가격 등 순차 도입도 제안

[약품비 체계적 관리를 위한 로드맵 연구]

건강보험 약품비 비중을 낮추고 약가관리를 체계화하기 위해서는 1~2년 내 재정기반 위험분담계약제를 정식 도입해야 한다는 연구결과가 나왔다.

이어 결과기반 위험분담계약제와 참조가격제, 총액예산제, 입찰제 등을 순차적으로 시행해야 한다는 제안도 뒤따랐다.

건강보험공단은 이 같은 내용의 '건강보험약품비의 체계적 관리를 위한 로드맵(연구자 김성옥·이주향·신경연)' 연구 결과를 최근 공개했다.

◆목표지표와 실행 아젠다 = 6일 연구에 따르면 우리나라는 의약품 선별등재제도와 약가협상을 통해 비용효과성이 강조되고 있지만 사용량과 가격 등의 문제로 약품비 관리에는 한계가 있다.

제네릭 활성화와 사용량 관리, 의사의 자율적 처방 관리, 유통투명화, 고가약 접근성, 혁신성 인정 등 과제를 안고 있는 것.

연구진은 전문가 의견을 조사해 우리나라 적정 약품비 연평균 증가율을 6.5%, 급여진료비 중 약품비 비중 23.6%, 국민 전체 의료비 가운데 약품비 비중을 18.8%로 잡았다.

이 적정 약품비 비중을 목표지표로 잡기 위해 연구진은 ▲희귀난치성질환 약 기금화 방안 ▲보험자 협상력 강화와 리스크쉐어링 다양화 방안 ▲참조가격제 방안 ▲총액예산제 방안 ▲의약품 입찰제 방안을 아젠다로 설정, 순차적으로 도입해야 한다고 제안했다.

◆희귀난치성질환 약 기금화 = 건강보험 급여에서 제외?譏嗤?환자에 따라 의약품 접근성 보장 필요성이 있다고 판단되는 경우를 대비한 별도 기금화 방안을 제안했다.

다만 별도 기금으로 공급되는 것은 제한적으로 이뤄져야 하고, 그 과정을 철저히 규제할 필요가 있다고 전제했다.

또한 기금화를 위해 대상 환자 선정기준, 처방 의사 자격기준을 엄격하게 설정하도록 '희귀의약품 기금운영위원회'를 두고 지역별, 기관별 공급내역과 치료 효과에 대한 모니터링을 실시해야 한다고 제안했다.

◆보험자 협상력 강화와 리스크쉐어링 다양화 = 건보공단의 약가협상은 크게 신약과 사용량-약가연동을 들 수 있는데, 여기에 부분적이나마 리펀드제도도 활용하고 있지만 효과는 제한적이다. 리스크쉐어링 다양화가 요구되는 이유다.

연구진은 이를 보완하기 위해 위험분담계약제를 도입하되, 우리나라 현실을 고려해 근거생산보다는 유효약가인하 방식이 적절하다는 결론을 내렸다.

위험분담계약제도는 1~2년 안에 협상지침을 개정해 재정기반 기전을 선적용하고 3~5년 내 결과기반 기전을 도입하는 방안이 제안됐다.

이에 앞서 연구진은 제도 적용 대상 의약품 기준 개발, 제도 수행 주체 및 절차 결정, 정보공개 범위 선정 등을 용이하게 하기 위해 '위험분담계약 운영단' 설치가 필요하다고 밝혔다.

◆참조가격제 도입= 저가 제네릭 처방·조제를 장려하기 위해 참조가격제를 6~8년 내 도입하고, 동일 효능군 범위까지 확대시켜야 한다는 제안이 나왔다.

참조가격제는 동일성분 약, 혹은 치료적으로 동등한 약들을 하나의 그룹으로 묶어 그룹별로 급여상한액(참조가격)을 정해 그 가격까지만 보험자가 부담하는 제도로, 저가약 활용 촉진을 목적으로 한다.

연구진은 우리나라 적용 시 기등재약을 우선 대상으로 '참조가격 운영위원회'를 설치해 가격군 설정과 신약(오리지널 약) 포함여부, 참조가격 기준 등을 논의, 설정해야 한다고 강조했다.

다만 제도 수용성을 위해 대체성 논란이 적은 1~2개 동일 약효 의약품군을 대상으로 시범사업 실시 후, 평가를 바탕으로 약효군을 단계적으로 확대시켜나가야 한다는 제안이다.

◆의약품 입찰제 및 총액예산제 = 제네릭 의약품 시장에서 가격경쟁을 촉진시켜 재정절감 효과를 거두고 투명성을 향상시키는 입찰제 도입도 제안됐다. 뉴질랜드, 벨기에 등이 실시해 효과를 거두고 있다.

연구진은 대체가능한 의약품 품목 수가 많은 동일성분군 혹은 효능군을 중심으로 비용효과적 의약품 선택을 하되, 전국-광역 단위 규모로 '입찰제 대상 의약품 선정위원회'를 설치해 9~10년 내 시행할 것을 제안했다.

입찰된 약은 일정 기간동안 해당 성분 혹은 효능군에서 선별등재목록에 단독으로 등재돼 보험자 상환을 적용하고, 나머지는 보험자 상환에서 제외시킨다.

같은 시기에 의약품 사용량과 총액을 관리하기 위한 총액예산제도를 동시 시행하는 방안도 나왔다.

약품비 목표지출 총액과 목표 증가율을 설정해 사용량, 저가약 촉진 등 목표 달성여부에 따라 수가를 올리거나 깎는 방식으로, 위원회를 구성해 사전 의사결정이 필요하다.

연구진은 "제도 시행을 위해 위원회는 약품비 총액 목표 할당 방식 설정과 결정 주체, 지출관리 미 모니터링 방식, 수행기관, 목표 초과시 사후관리 방식 등을 결정해야 한다"고 제안했다.

체계적 약품비 관리 로드맵 구축을 위한 전문가 의견 조사

연구진은 이번 연구과정에서 설정한 5개 아젠다의 구체적 실행방안을 짜기 위해 학계와 정부 수행기관, 제약 및 의약사 공급자들의 전문가 의견을 수렴했다.

조사 대상자는 학계·연구기관 9인, 실무기관인 복지부·심평원·건보공단 6인, 의료공급자(의약사)·제약사 관계자 4인 총 19명이었으며 조사는 지난해 9월 18일부터 10월 4일까지 진행됐다.

의견조사 결과, 약품비 통제에 가장 영향을 미치는 정책은 단연 총액예산제였고, 의약품 입찰제였다. 참조가격제와 리스크쉐어링 다양화 순으로 나타났다. 희귀약 정부 기금 조성방안에 대해서 전문가들은 영향은 있겠지만 미미할 것으로 예측하는 경향이 두드러졌다.

재원조달 지속가능성과 형평성 측면에서는 총액예산제, 참조가격제, 기금조성 방안 순으로 나타났으며 입찰제와 리스크쉐어링이 뒤를 이었다.

지출 효율성 측면에서는 총액예산제가 가장 영향력이 클 것이라고 예측했으며, 참조가격제, 입찰제 순으로 영향력이 있을 것으로 점쳤다.

이용 가능성 측면에서 리스크쉐어링 다양화와 기금 조성, 참조가격제, 총액예산제, 입찰제 순으로 영향력이 있을 것으로 전망됐으며, 접근성 측면에서는 리스크쉐어링 다양화, 기금조성이 영향을 줄 것으로 예측됐다.

환자와 소비자 만족도에 영향을 미치는 제도로, 전문가들은 기금 조성, 참조가격제, 리스크쉐어링 다양화 순으로 꼽았고, 기업 정책목표(R&D, 혁신정책)에 영향을 줄 제도로는 리스크쉐어링과 기금 조성, 참조가격제 순으로 영향을 줄 것이라고 내다봤다.