지표연동관리제·현지조사 연계기준에 부당청구 추가

• 심평원, 조사는 비정기로…연내 의뢰기준·절차 마련

지표연동관리제(구 융합심사)와 연계될 현지조사 대상 의료기관 선정기준에 허위·부당청구 근거자료가 추가된다.

그러나 의료의 질 지표 향상이 목적인 만큼, 실제 조사는 정례화되지 않을 전망이다.

건강보험심사평가원은 의료계와 간담회 결과를 토대로 이 같이 현지조사 연계 방향을 확정지었다.

17일 심평원에 따르면 당초 지표연동관리제와 현지조사 연계 대상은 적정성평가지표 미개선 기관이었지만, 의료계가 지표 미개선이 현지조사 사유인 허위·부당청구와 일치할 수 없다며 조사를 반대해 정책추진에 난항을 겪어왔다.

이에 따라 심평원은 지난달 10곳의 지표 미개선 기관에 대한 현지조사를 시범실시 하고, 의료계 입장을 일부 반영해 조사대상 선정기준에 허위·부당청구 개연성을 추가하는 것으로 가닥을 잡았다.

대상기관은 먼저 지표 미개선 기관을 선별한 뒤, 부당청구감지시스템 데이터마이닝을 작동시켜 부당 개연성이 확실시되는 기관을 추려 최종 확정하게 된다. 다만 심평원은 지표연동관리제 근본 취지가 평가지표에 맞는 적정의료와 의료의 질 향상 유도인 만큼, 조사 대상기관 수와 횟수에 치중하지는 않을 방침이다.

심평원 관계자는 "기획 또는 긴급조사가 아닌 정기조사에 속하지만 계도 성격이 강해 실제 조사는 비정기적으로 실시할 계획"이라며 "상반기 조사 일정은 아직 정하지 않았다"고 말했다.

아울러 현지조사는 복지부 의뢰절차를 거쳐야 하기 때문에 연내 본원-지원 간 의뢰기준을 구체화하기로 했다. 현지조사 대상 기관은 지원이 선정하고, 취합·의뢰는 본부가 하는 방식이 유력하다.

심평원 관계자는 "관할 지역 기관들을 모니터링하고 상담을 도맡아 하는 지원에서 현지조사 대상을 선정하고, 본원이 취합해 복지부에 의뢰하는 것이 가장 이상적"이라며 "세부 의뢰기준을 구체화시키는 것이 올해 과제"라고 설명했다.

지표연동관리제란?

지표연동관리제는 의료의 질 향상이 필요하거나, 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대해 관련 정보를 요양기관에 제공해 1차적으로 자율개선을 유도하고, 개선되지 않으면 평가와 현지조사를 연계해 포괄적으로 관리하는 제도다.

심평원이 청구 심사결과와 총량 기준의 평가지표를 현지조사와 접목·활용한 첫 사례라 할 수 있다.

평가지표는 적정성평가에 활용하고 있는 내원일수와 항생제·주사제 처방률, 약 품목수, 외래처방 약품비다.

심평원은 지표 개선을 통보받은 의료기관들이 개선되지 않으면 이를 현지조사와 접목시킬 계획이지만, 추후 개선 기관에 대한 인센티브도 염두하고 있다.