공단, 현지조사권 달랬더니…되려 확인권한 축소

• 복지부, 제도개선 추진…현지실사 참여인력 증원 쪽으로

보험자의 요양기관 현지조사 권한을 강화해야 한다고 주장하고 있는 건강보험공단(건보공단)이 오히려 족쇄를 차게 됐다.

정부가 현재 운영 중인 현지확인 업무를 최소화하는 방향으로 제도개선을 모색하고 있기 때문이다.

15일 복지부에 따르면 건보공단은 건강보험 관련 사후관리제도로 진료내역 통보, 수진자조회, 현지확인 등의 업무를 수행 중이다.

진료내역통보는 거짓.부당청구를 적발하고 예방하기 위해 진료내역 사실관계를 서면으로 통보하는 제도다. 통보건수만 연간 600만건에 달한다. 또 인터넷에는 일반진료 관련 현황을 월평균 9000만건 가량 게시해 열람할 수 있도록 하고 있다.

수진자조회는 민원제보와 BMS(건강보험 급여관리시스템) 등을 통해 인지된 거짓.부당청구 의심 요양기관에서 진료를 받은 수진자에게 전화로 연락해 진료내역을 구체적으로 확인하는 제도다. 2010년 1만9385건에서 2012년에는 3만1873건으로 매년 조회건수가 대폭 증가하고 있다.

현지확인은 BMS, 민원제보 등을 통해 부당청구가 의심되는 요양기관을 방문해 조사하는 행위를 말한다. 부당청구가 적발되면 부당금액을 환수하는 데, 이 중 부당비율이 0.5%를 넘게 되면 환수 뿐 아니라 복지부에 실사를 의뢰하게 된다.

지난해의 경우 1179곳을 상대로 현지확인을 실시해 848곳으로부터 180억원의 부당금액을 환수했다. 이 가운데 435곳은 복지부에 현지조사를 의뢰하기도 했다.

그러나 건보공단의 수진자 조회가 환자와 의사간 신뢰를 훼손하고, 사생활 침해 등의 논란이 제기되는 등 논란이 끊이지 않고 있다.

현지확인 또한 세부지침이 공개되지 않고 절차규정이 명확히 정립돼 있지 않아 요양기관의 불만사례가 증가하고 있는 추세다.

복지부는 이런 점을 감안해 수진자 조회 업무처리 기준을 강화하고 현지확인 제도를 개선하기로 했다.

우선 수진자 조회는 실시 범위를 명시하고 조회절차를 보완하는 등 기준을 개정하기로 했다. 본인확인, 동의여부, 취지설명 등 개인정보보호 절차 기준을 마련하고, 부당청구 유형별 수진자 조회도 제한적으로 실시하도록 제한하기로 했다.

현지확인 제도는 현지확인 범위와 지침공개 등 의료계의 의견을 수렴해 민원과 갈등이 많은 사항을 중심으로 우선 개선하기로 했다. 현지확인 표준운영 지침(SOP)도 올해 1분기 중 개정을 완료한다는 목표다.

특히 현지확인은 사전자료수집 등 필요한 범위에서 최소한으로 실시하도록 제한하고, 대신 건보공단 직원이 복지부장관의 명령에 의한 현지실사에 참여하는 인력을 크게 늘리는 방향으로 개선해 나간다는 계획이다.