"미국도 과잉진료 '골치'…공보험에 총액제 적용"

• 보사연 국제심포지엄, 1차의료 활성화·지불합리화 공통과제 모색

미국은 과잉투약과 불필요한 의료자원 사용으로 인한 진료비 증가를 억제하기 위해 메디케어와 메디케이드 부문에 총액계약제를 도입, 진료비를 통제하고 있는 것으로 나타났다.

건강보험의 지속가능성과 1차의료 활성화, 보장성 강화의 총체적인 해법을 모색하고 있는 우리나라에 참고가 될 수 있을 것으로 보인다.

보건사회연구원은 2일 낮 '한국과 미국의 보건의료정책 동향 및 개혁방안에 관한 국제 워크숍'을 열고 양국이 당면한 보건의료계 현실을 짚고 공통점을 교환했다.

메디케어 수혜자당 의료비 증가추세(2000~2010).

미국 오레곤주립대학교 제프 럭 교수는 '미국의 진료비 지불방식 개혁-비용 증가의 통제방식'을 주제로 한 발제에서 메디케어 비용이 관리 가능 수준을 넘어섰다고 배경을 설명했다.

현재 우리나라가 고민하고 있는 인구 고령화와 만성질환자 증가, 고가 의료장비 사용 증가 등이 미국에서도 마찬가지 원인으로 지목되고 있는 것이다.

특히 의료의 양에 중점을 둔 행위별 수가 지불 정책도 의료비 증가에 크게 영향을 미쳤다고 분석했다.

민간 의료보험을 근간으로 하고 있는 미국은 65세 이상 노인과 장애인을 위한 의료보장제도인 '메디케어'를 운영하고 있다. 또 국내 의료급여제도와 유사한 '메디케이드'를 통해 빈곤층을 지원하고 있다.

제프 럭 교수는 이 같은 메디케어 비용이 한계상황에 다다랐다고 진단하고 미국 정부가 진행한 비용통제 방식에 대해 설명했다.

그는 비용통제 핵심으로 메디케어의 경우 크게 입원 치료에 대한 효율성 향상과 1차의료 활성화, 특정 환자군에 대한 총액계약제와 유사한 지불 방식 도입을 들었다.

럭 교수에 따르면 최근 미국은 환자의 만족도와 의료의 질에 근거한 보너스를 지불하되, 높은 재입원율에 대해서는 패널티를 적용해 입원 치료의 효율성을 제고하고 있다.

또 입원 치료에 대해서는 DRG 지불방식을 적용해 궁극적으로 병원 입원일수를 줄이고 있다.

1차 의료기관 활성화를 위한 복안도 마련했다. 다양한 전문 의료과목으로 구성된 PCMH(The Patinent Centered Medical Home)을 설치, 전화상담으로 만성질환자의 자가관리를 높이고 있는 방식을 채택하고 있다. 그 결과 전문의 수와 응급의료, 입원의료는 줄었지만 대폭적인 비용절감 효과는 아직 나타나지 않았다는 것이 럭 교수의 설명이다.

이에 따라 미국은 보험자와 공급자 모두에게 적용되는 지불체계 개편을 통한 절감책도 함께 진행하고 있다.

ACO(Accoutable Care Organization)를 특정 환자 집단에 적용해 병원과 의사가 발생시킨 비용이 예상(목표) 의료비보다 적으면, 그만큼 절감된 금액을 나눠 가질 수 있는 제도와 가입자별 총액을보험자에게 지급하는 MA(Medicare Advantage)가 그것이다.

이를 통해 보험자는 외래 및 입원이용을 줄일 수 있고, 절감된 총금액을 보유할 수 있게 된다는 설명이다. 메이케어 뿐만 아니라 메디케이드 수혜자에 대해서도 총액을 지불하고 있다고 럭 교수는 설명했다.

이 같은 지불 방식은 일부 주에서 메디케이드 부문에도 적용하고 있다. 오레곤주의 경우 메디케이드 부문에 총액계약제를 채택, 적용하고 있다.

이 지역은 병원-의사-보험자의 통합체 CCO를 운영하면서 메디케이드 범주 내 의료 항목과 정신과를 관리하고 있으며, 1차의료 활성화를 위해 PCMH 등록을 의무화하고 있다.

럭 교수는 "오레곤 주는 이런 기전을 활용해 해마다 진료비 총액 증가율을 연 3% 이내로 억제하고 있다"며 "내년부터는 구강보건 서비스를 커버할 수 있을 것"으로 전망했다.