에버그리닝 전략이 의료비 지출 증가에 미치는 악영향

• 리병도 약사(전 건약 회장)

스위스에서 제약회사의 에버그리닝 전략으로 인해 얼마나 많은 재정적 영향을 끼치는 지에 대한 비용효과분석 보고서가 나왔다.

제네바대학병원 제네바대학교 약대 등의 Vernaz N 외 8명이 공동으로 연구한 이 보고서는 원제목이 'Patented drug extension strategies on healthcare spending: a cost-evaluation analysis'이다.

그동안 다국적 제약회사가 '에버그리닝 전략'을 어떻게 구사했는지에 대한 연구들은 있었지만 그것의 재정적 영향에 대한 연구는 이번이 처음이다. “에버그리닝 전략”이란 특허의약품인 브랜드 의약품의 특허가 만료되면 제네릭 의약품과의 경쟁이 시작되는데 이를 피하기 위해 다국적 제약사들이 특허의약품에 이성질체, 용량, 용법, 제형, 염, 혼합 등 약간의 변화를 준 의약품(후속의약품)들을 출시하여 시장독점을 유지하려는 전략을 말한다.

스위스도 전국민을 대상으로 하는 건강보험제도를 운용하고 있으며, 의약품의 제네릭 사용을 촉진하기위해 2001년부터 대체조제를 허용하였고 2006년에는 20% 본인부담금제도를 도입하였다. 처방약에 대한 본인부담금은 일반적으로 10%이지만 브랜드 의약품(최초 특허약)을 처방조제 받을 경우에는 제네릭 유도를 위해 본인부담금을 20%로 올렸다.

스위스 제네바주는 단일 공공병원시스템으로 제네바 대학병원(HUG)이 그 역할을 맡고 있다. 이 병원은 2000개의 병상을 갖고 464,000명의 거주자(2010년)에게 기본 의료 및 3차 의료를 제공하고 있다. 연간 약 5만 건의 입원진료와 80만 건의 외래 진료를 하고 있다. 그밖에 동네의원 의사들이 연간 120만 건의 외래진료를 한다.

스위스의 병원들은 병원마다 의약품 구입비용을 최소화하고 병원에서 사용가능한 의약품 수를 제한하기위해 처방약목록집(RDF, restrictive drug formulary)을 갖고 있다. 이 처방목록집의 의약품들은 각각의 안전성, 유효성, 비용에 근거하여 선정하고 있다.

이번 연구는 스위스 제네바주에서 2000년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 사용된 8가지 의약품과 그 후속의약품을 대상으로 하였다. 그 대상의약품은 cetrizine(지르텍)과 levocetrizine(씨잘), citalopram(셀렉사)와 escitalopram(렉사프로), omeprazole(로섹)과 esomeprazol(넥시움), loratadine(클라리틴)과 desloratadine(클라리넥스), alendronate(포사맥스)와 alendronate+colecalciferol(포사맥스플러스), simvastatin(조코)와 simvastatin+ ezetimibe(바이토린), zolpidem(스틸녹스)과 서방형제제인 스틸녹스CR, gabapentin(뉴론틴)과 pregabalin(리리카)이다.

이 연구는 '에버그리닝 전략'으로 인해 의료비 추가부담이 발생하는지, 병원의 처방목록집(RDF)이 의료시스템에 미치는 파급효과가 있는지를 알아보기 위해 처방제한 유무와 약가결정방식에 따라 세 가지 경우로 구분하여 분석을 실시하였다.

먼저 HUG에서 입원진료 한 그룹으로 HUG 내에서 사용하는 의약품은 협상을 통해 가격이 결정되고, 처방약목록집(RDF)에 있는 의약품을 사용한 경우이고, 두 번째 HUG에서 퇴원하거나 외래진료한 그룹은 HUG 의사가 처방을 하고, 조제는 병원 밖 약국에서 한 경우로 이때 HUG 의사는 처방약목록집에 제한받지 않고 처방할 수 있고, 약값은 정해져있다. 마지막 세 번째 그룹은 HUG 의사가 아닌 지역의료담당의사가 처방하거나 약국에서 구입한 그룹으로 처방약목록집에 제한받지 않고 처방할 수 있고, 약값은 정해져있다.

'에버그리닝 전략'과 추가비용

2000년~2008년에 이용된 연구대상 의약품의 총비용은 1억 7150만 유로였다(브랜드약이 1억 330만 유로, 후속약은 4110만 유로, 제네릭은 2720만 유로). 그런데 2002년 무렵부터 브랜드약의 비용은 감소하였지만 총 비용은 줄어들지 않았다. 그 이유는 후속약 비용이 제네릭 비용보다 더 많았기 때문이다. 그리고 2006년부터는 후속약 비용이 브랜드약 비용을 앞지르며 의약품총비용 비중이 후속약, 제네릭, 브랜드 약 순으로 역전되었다.

보다 정밀한 분석을 위해 세 가지 시나리오별로 추가비용을 계산하였다. 즉 추가비용만큼 절감할 수 있었다는 의미다.

① 브랜드약을 제네릭으로 대체했을 경우 1590만 유로를 절감할 수 있다. 추가비용 추이는 2002년~2004년에 급속히 증가하다가 2004년 이후에 감소하며 2006년부터 특히 감소한다. ② 후속약을 제네릭으로 대체했을 경우 1440만 유로를 절감할 수 있다. 추가비용 추이는 2007년까지 계속 상승하다가 일정해진다. ③ 브랜드약과 후속약을 모두 제네릭으로 대체했을 경우 3030만 유로(1590 +1440)를 절감할 수 있다. 추가비용 추이는 2002년~2004년에 급속히 증가하다가 2004년 이후에 감소하며 2006년에 최하점을 찍고 다소 상승한다.

2002~2004년에 추가비용이 급속히 증가한데는 이 시기에 omeprazole, citalopram 등의 제네릭이 출시되었지만 제네릭보다는 브랜드약과 후속약 처방이 증가했기 때문이다. 시나리오①과 ③의 경우 특히 2006년에 추가비용이 감소하고, 2006년부터 후속약 비용이 브랜드 약 비용을 앞지른 이유는 2006년부터 시행된 20%본인부담금 때문이다. 결과적으로 브랜드약의 특허가 만료되어도 후속약으로 대체되면서 제네릭 사용으로 인한 비용절감 효과는 달성하지 못했다. 그리고 20%본인부담금제가 브랜드약의 비용절감을 위해 도입이 되었지만 후속약의 시장점유를 막지는 못했다.

추가비용 3030만 유로를 의약품별로 따져보면 omeprazole과 esomeprazole이 41.5%, citalopram과 escitalopram이 31.7%, simvastatin과 simvastatine+ezetimibe가 17.6%를 차지하여 이 3가지 의약품이 추가비용에 주요하게 영향을 미쳤다는 것을 알 수 있다.

이 연구는 특허만료 후에 제네릭과 가격경쟁을 해야만 하는 상황에서 다국적 제약회사들의 “에버그리닝 전략”이 제네바에서 매우 성공적이었음을 보여준다. 제네릭과의 경쟁 체제나 2006년에 도입된 본인부담금제는 브랜드약을 제네릭으로 대체하는데 큰 기여를 하여 브랜드약의 비용을 감소시켰지만, 그 효과는 다국적 제약사들의 후속약의 성공적인 시장 진입으로 그 빛을 잃게 되었다.

RDF의 파급효과와 추가비용의 연관

omeprazole과 cetrizine의 후속약 시장점유율을 통해 RDF의 파급효과를 확인할 수 있다.위장약의 경우 공공병원의 처방약목록인 RDF는 2002년 10월부터 esomeprazol로 바뀌었고, 2003년 7월에는 제네릭이 출시되었다. 입원진료의 경우 2002년 7월에 바로 esomeprazol의 처방이 80~90%를 차지하다가 2006년 1월경부터 거의 100%가 되었다. 외래 및 퇴원진료의 경우 2002년 10월 ~ 2003년 7월에 esomeprazol의 처방이 5.2%에서 35.8%까지 급상승하다가 2008년 말까지 서서히 증가하여 70.3%를 차지한다.

지역의원을 이용하는 경우 esomeprazol의 처방이 2003년 7월까지 약 30%까지 상승하다가 그 후 완만하게 상승하여 2008년 말에 41%를 차지한다. 즉 외래 및 퇴원진료 시와 지역의원의 경우 처방약목록집에 제한받지 않고 처방할 수 있지만 RDF의 영향을 받았다. 그리고 2002년 10월부터 RDF에 제네릭이 아니라 후속약이 등록되면서 2000~2008년 동안 RDF파급효과로 인한 추가비용은 330,300유로였다.

cetrizine의 후속약 levocetrizine의 시장점유율을 보면 2004년 9월에 제네릭이 출시되었는데, 6개월 전인 2004년 3월에 제약회사는 상환목록에서 브랜드약을 삭제하고 후속약인 levocetrizine의 시장점유율을 높이기 시작했다. 그리고 2004년 12월에 RDF는 브랜드약에서 제네릭으로 바뀐다. 그러자 외래 및 퇴원 진료의 경우와 지역의원의 경우 levocetrizine의 시장점유는 2004년 3월에 각각 12.8%, 10.2%이었다가 2004년 9월에는 56.7%와 43.2%로 급상승하였다.

2004년 12월에 RDF가 바뀌면서 외래 및 퇴원진료의 경우 levocetrizine의 시장점유는 하강하기 시작하여 2008년 말에 26.4%까지 떨어진다. 지역의원의 경우 큰 변화 없이 2008년 말에 48.6%를 차지한다. 마찬가지로 외래 및 퇴원진료 시와 지역의원의 경우 처방약목록집에 제한받지 않고 처방할 수 있지만 RDF에 어떤 약이 등록되어있느냐에 영향을 받았다.

위에서 살펴 본 것처럼 Evergreening 전략은 제네바에서 다국적제약사들이 제네릭과의 경쟁 효과와 비용 억제 정책을 상쇄시키며 시장 점유율을 유지하는데 성공했다. 병원도 RDF에 후속 약물을 등재하면서 전체 의료비용의 증가에 기여하게 되는 결과를 가져오므로 후속약들의 등재에 신중해야 할 것이다.

그리고 이는 우리나라의 경우도 예외가 아니다. 우리의 경우도 특허가 끝난 브랜드약들의 복합제들이 00플러스, 000플러스프로라는 이름으로 많이 처방되고 있고 처방약에서 다국적 제약사들의 점유율은 점점 늘어만 가고 있는 실정이다. 결국 제네릭 대체 제도나 브랜드약에 대한 본인부담금 20%제도도 이를 피하려는 다국적 제약사들의 에버그리닝 전략에 무력해 질 수 밖에 없음을 이 보고서는 잘 보여 주고 있다. 따라서 각국의 정책 입안자들은 의약품비 증가에 미치는 다국적 제약사들의 에버그리닝 전략의 악영향을 잘 알고 이를 억제할 정책 입안에 주력해야 한다.