현지조사 녹화·녹음 허용…조사원 제척·기피제 도입

• 복지부, 현지조사 지침 변경...이행실태조사 신설

앞으로 현지조사 조사원과 조사대상자는 조사과정을 녹음하거나 녹화할 수 있게 된다.

조사요원이 요양기관 대표자 등과 친·인척 관계에 있으면 해당 기관 조사반 편성 시 제외하는 제척·기피제도 도입한다.

또 현지조사 유형은 이행실태조사를 추가해 4개로 확대한다.

복지부는 이 같이 현지조사 지침을 변경해 9월부터 시행에 들어갔다.

◆현지조사 유형=정기조사, 기획조사, 긴급조사, 이행실태조사 4개 유형이 있다. 정기조사는 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 통상적인 현지조사다.

기획조사는 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 개선을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 한다. 조사의 공정성과 객관성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 기획조사항목선정협의회를 통해 조사대상분야와 기준 등을 심의한다.

긴급조사는 거짓이나 부당 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸, 폐업 등의 우려가 있는 기관, 사회적으로 문제가 제기돼 긴급하게 조사가 필요한 기관을 대상으로 실시한다.

이행실태조사는 업무정지처분 기간 중 편법적으로 처분을 회피할 우려가 높은 기관이나 불이행이 의심되는 기관 등을 대상으로 처분 이행여부를 점검하기 위해 새로 도입된 유형이다.

◆대상선정 원칙=복지부장관이 연간 조사계획과 여건에 따라 거짓·부당 개연성, 규모·정도, 조사 필요성, 시급성 등을 감안해 조사대상 기관을 선정한다.

정기조사의 경우 내부종사자 공익신고기관, 대외의뢰기관, 민원제보기관 순으로 반영하되, 긴급하게 의뢰된 기관은 시급성을 감안해 우선 선정한다.

업무정지처분을 받은 기관은 기간 종료후 6개월, 과징금 부과기관은 부과처분 후 6개월 이후에 대상기관에 포함시킨다. 다만 증거인멸, 폐업 우려 등으로 조사가 시급하다고 판단되면 그 이전에도 조사 가능하다.

또 5회 이상 자율시정통보를 받고도 시정하지 않은 기관은 부당청구 개연성이 높아 정기조사 대상으로 의뢰될 수 있다.

본인부담금 과다징수 다발생 기관, 데이터 마이닝을 통한 부당예측지수가 높은 기관, 급여 적정성평가 등의 과정에서 부당 개연성이 높게 나타난 기관, 심사·평가상 문제로 인해 시정을 요구했지만 미시정한 기관 등도 정기조사나 조사의뢰 대상 범주에 포함된다.

반면 부당청구 의뢰기간이 기존 현지조사 대상기간과 중복되거나 그 이전인 경우, 신규개설 등으로 조사대상기간이 6개월 미만인 경우, 청구액 규모가 의원급 이하 표시과목별 전국 평균 진료비의 30% 미만인 경우 조사대상에세 제외한다.

◆현지조사 실시=복지부 조사담당자가 반장, 심평원 선임자가 팀장을 맡는다. 조사요원 차출 때는 제척·기피제를 운영한다.

가령 요양기관 대표자 등과 친인척 관계이거나 조사대상 기관 근무 경력자, 학연·지연 등 특별한 이해관계가 있는 등 개관적이고 공정한 조사를 기대하기 어려운 직원은 해당 기관 조사반 편성 시 제외한다.

정기조사 중 지표점검기관은 현지조사시점을 기준으로 급여비가 지급된 최근 6개월분을 조사한다. 나머지 대상기관은 의뢰기간과 최근 3개월 진료분을 포함해 최소 6개월에서 최대 3년 내에서 조사한다.

조사과정 중 거짓·부당청구가 확인된 경우 조사시점에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 3년 범위 내에서 발생시점까지 소급 적용한다.

고의적이거나 지속적으로 거짓청구가 확인된 경우, 무자격자 진료행위 또는 의료자원 부당신고에 의한 부당청구가 확인된 경우, 2개 이상 요양기관 담합 혹은 공모에 의한 조직적 거짓·부당청구가 확인된 경우가 이에 해당한다.

또 기획조사는 최근 6개월 진료분, 긴급조사는 문제가 야기된 기간과 최근 지급된 3개월을 포함해 3년 범위내에서 범위를 정한다.

이행실태조사는 업무정지기간이 조사대상 기간이다.

현지조사기간은 조사유형, 요양기관 종별, 조사 난이도 등을 감안해 탄력적으로 운영한다. 통상 의원과 약국은 1주, 병원급은 2주, 종합병원급 이상은 4주이내다.

◆현지조사 방법=각종 자료와 사실관계를 확인하고 확인내용의 설명 및 확인서를 받는다. 대표자가 명시적으로 조사거부 의사를 밝혔거나 정당한 이유없이 조사원의 출입을 막으면 조사 거부·방해, 기피대상 기관으로 확인서를 작성한다.

조사자의 검사나 질문에 응하지 않는 경우, 거친 말이나 행동 또는 협박 등의 위력을 가해 조사자를 압박하는 경우, 의도적으로 서류를 늦게 제출하는 경우 등도 마찬가지다.

조사에서 확인된 내역이 의료법이나 약사법 등 다른 법령 위반사항인 경우는 의약사 등에게 확인서를 별도로 받는다. 책임소재를 명확히 하기 위한 것이다.

또 조사원과 조사대상자는 조사과정을 방해하지 않는 범위 안에서 조사과정을 녹음 또는 녹화할 수 있다. 이경우 사전에 관련 사실을 행정기관의 장에게 통지하고 녹음·녹화 범위 등은 협의해서 정해야 한다.