"4대중증·3대 비급여 개편 맞춰 민간의보 개편해야"

• 신기철 교수팀, 상병수당·소득보상 도입 입안 등 제안

[정액형 개인의료보험 개선방안 공청회]

정부가 4대 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여 개선과 맞물려 민간의료보험이 공보험을 보완할 수 있도록 보장범위 등을 대폭 개편해야 한다는 연구결과가 나왔다.

보장성이 확대될 수록 민간의보가 건보재정에 '무임승차'하는 것을 막자는 취지인데, 상병수당을 도입하고 과다 의료이용을 막는 것이 주요 골자다.

건강보험공단과 보험개발원은 오늘(25일) 오전 공단에서 '정액형 개인의료보험 개선방안' 공청회를 열고 이 같은 정책 방향을 제안했다. 연구는 숭실대학교 산학협력 신기철 교수팀이 진행했다.

발제를 맡은 신 교수는 보장성이 강화되는 현 상황에서 공-사 건강보험 역할을 정립하고 협력체계를 구축하면서, 재정누수를 막기 위해 민영의보의 상품구조 개편과 표준화가 필요하다고 제안했다.

상품의 계약심사와 판매제도를 개선하고 의료 전문인력을 확보해 건전한 운영기반을 조성하는 한편, 기존 가입자에 대한 이용 과잉을 억제하는 대책도 전제돼야 한다는 것.

이를 대전제로 연구팀은 세부적인 개선과제를 내놨다.

신 교수는 먼저 공보험이 확대되는 만큼 민영의보 보장범위를 건정심에서 정기적으로 협의할 수 있는 체계를 만들고 상병수당제도에 대한 정책방향을 우선적으로 정해야 한다고 제안했다.

구체적으로는 상병수당의 경우 건강보험에 3개월 이상 요양 상병수당을 도입하는 방안을 1안으로 제시됐다.

또 근로기준법을 개정해 법정유급병가제도 도입, 혹은 고용보험에서 요양수당을 도입하는 방안은 2안, 상병수당을 민간의보로 영위할 수 있도록 건보법 시행령에서 위탁하는 방안은 3안으로 각각 제시됐다.

신 교수는 "상병수당 도입 없이는 정액형 가입제한 등 부분적인 조치만 가능하기 때문에 이를 도입해 정액형 보험을 포함한 민영의료보험 전반을 개편하는 방향으로 가야 한다"고 부연했다.

실손형 보험 운영체계를 개선해 효율적 보건의료체계를 구축하는 방안도 제시됐다.

비급여 영역의 신의료기술이나 선택진료 수가 등 보험사가 요양기관과 사전에 협의할 수 있는 법적 근거를 마련하거나, 비급여 진료내역을 표준화시켜 보험사가 통계를 집적하고 정부 정책 방향에 참고할 수 있는 정보교환 체계를 만드는 것이다.

이와 함께 연구팀은 의료이용을 과하게 하지 않도록 상품구조를 바꾸고 표준화시키는 방안도 내놨다.

예를 들어 입원당일형은 입원에 부수되는 가족 부대비용을 보충하는 형태와 수술할 때 입원의료비를 보완하는 형태가 있다.

여기서 부대비용 보충형은 표준화시키고, 가입금액을 제한시켜 과다 차액이 발생하지 않도록 하고 수술비 보완형은 입원 1일당 정액지급제로 개편하되 실손형과 중복가입을 막는 방안이다.

특정 질환이 발병했을 때 보장하는 형태는 단체보험 형식으로 제한하고, 소비자가 명확히 이해할 수 있도록 상품표준화도 함께 진행한다.

선택진료비나 상급병실료는 가입자 임의 선택에 따른 것으로, 우발적인 사고를 보장하는 본인부담금과 분리시켜 특약화 한다.

중장기적으로 민영의보는 가입복지형 단체보험으로 판매할 수 있도록 검토하면서 공보험 보완기능을 활성화시킨다.

의료 과다이용을 유발하는 약관 표현을 개선하고 보장기간 축소나 갱신형제도로 바꾸는 한편, 보험기간을 65세까지로 제한하되 '의료저축계좌'를 도입해 보험료 분쟁을 막는 방안도 제시됐다.

아울러 기존 가입자들의 의료이용을 억제시키기 위해 관절증이나 염좌 등에 표준진료지침 또는 포괄수가제를 도입하고, 과다하게 진료하는 의료기관에 심사의뢰제도를 마련해 심사평가원이 직접 나서는 제도도 제안됐다.

예를 들어 병원에서 장기입원을 유도하거나 비급여 서비스가 과다하다고 판단되면 보험사가 해당 병원을 심평원에 직접심사 의뢰하고, 심사비용은 보험사가 부담하는 형식이다.

연구팀은 자문기구와 TF를 구성하는 한편, 4대 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여제도 개선이 완료되는 2017년까지 단계적으로 추진해 공보험의 보완적 역할과 협력체계를 강화해야 한다고 제언했다.