아바스틴·얼비툭스, 삭감없이 급여인정 받는 기준은?

• 심평원, 신설된 5/100·100/100 등 보험적용 내용 안내

최근 위험분담제도 적용에 성공한 대장암 치료제 얼비툭스주(세툭시맙)와 일반 보험급여 등재 절차를 거친 아바스틴주(베바시주맙)가 5일자로 보험급여목록에 등재됐다.

이들 약제는 요법에 따라서 일부 신설된 항목에 대해서는 일부본인부담(5/100)과 전액본인부담(100/100) 등이 적용된다.

심평원은 의료기관 등으로부터 받은 다빈도 질의 내용을 중심으로 이들 약제의 헷갈릴 수 있는 급여인정 기준 내용을 안내했다.

◆얼비툭스주(세툭시맙) = 얼비툭스는 기존에 'EGFR 양성, KRAS 정상형(wildtype) 전이성 직결장암'에 투여 시 얼비툭스와 병용투여 하는 약제(이리노테칸, 2차 이상)는 약값을 일부본인부담으로 급여를 받을 수 있었다.

이번에 급여 등재되면서 이 약제는 일부 항목이 새롭게 신설 공고됐는데, 이에 대해서만 약값을 일부본인부담으로 급여가 인정된다(표 참조).

식약처 허가사항 범위지만 신설 급여 기준에 포함되지 않는 요법의 경우, 약값 전액본인부담으로 사용이 가능하다.

두경부암 질환에 적용하는 얼비툭수의 경우도 새롭게 신설된 일부본인부감과 전액본인부담 항목이 있다.

투여대상은 국소진행성 stageIII,IV(non-metastatic) 두경부 편평상피세포암으로 일부 기준에 해당하는 환자들에 대해 주 1회씩 총 8회 투여하는 부문으로 비인두암은 대상에서 제외된다.

이와 함께 재발성·전이성 두경부 편평상피세포암도 전액본인부담 형식으로 사용할 수 있다.

따라서 기존의 사전신청요법으로 관리하던 '재발성 또는 전이성(stageⅣc)두경부편평세포상피암'에 얼비툭스와 5-FU, 시스플라틴 병용요법은 4일 진료분까지만 급여 인정되고 자동종료 처리된다.

◆아바스틴주(베바시주맙) = 아바스틴은 '수술이 불가능한 진행성, 전이성 또는 재발성 비편평상피세포성 비소세포폐암(1차, 고식적요법)'에 아바스틴과 파크리탁셀, 백금 병용요법 투여 시 아바스틴과 병용투여하는 부문에서 일부본인부담으로 급여 인정돼왔다.

이번에 급여등재 되면서 stageIIIA 이상을 대상으로 한 약제 투여가 새롭게 신설됐는데, 여기서 병용약제인 파크리탁셀과 카르보플라틴은 일부본인부담으로, 아바스틴의 경우 전액본인부담으로 적용 가능하다.

직결장암 상병에 투여하는 아바스틴의 경우 '플루오로피리미딘계 약물을 기본으로 하는 화학요법과 병용해 전이성 직결장암 치료'에 투여 시 아바스틴과 병용투여하는 약제(플루오로피리미딘계 약물)는 일부본인부담으로 급여가 인정돼 왔다.

이번에 일부 항목이 추가 신설됐는데, 결장과 직장암 전이성 환자에 대해서만 병용약제인 FOLFIRI, 폴폭스 요법이 일부본인부담으로 사용할 수 있다.

아바스틴은 FOLFIRI 병용으로 1차 사용 시에는 일부본인부담으로 급여가 인정되고, 나머지의 경우는 전액본인부담으로 적용된다.

다만 공고개정 시점에 기존 급여기준에 따라 아바스틴에 병용해 카페시타빈과 '플루러유러실+류코보린' 등 플루오로피리미딘계 약물을 기본으로 하는 화학요법을 일부본인부담으로 투여 중인 환자는 해당 요법이 끝날 때까지 그대로 인정받을 수 있다.