건강보험은 정의로운가

• 김준현 정책위원(건강세상네트워크 환자권리사업단)

사회보험인 건강보험은 공공적 가치에 기반을 둔 제도다.

건강보험료를 납부할 수 있는 국민이라면 건강보험에 강제 가입되며 성별, 연령, 질병유형 등과 관계없이 급여 혜택도 균등하게 받는다.

다른 사회보장제도와 마찬가지로 건강보험도 한정된 재정범위안에서 제도가 운영된다. 다만, 의료서비스라는 현물급여를 중심으로 하는 것이 특징이다. 정부와 보험자는 의료공급을 적정하게 관리해야 하고 급여제공방식과 범위, 의료의 질 부분도 건강보험에서는 주된 관리대상이다.

연금제도와 같이 단순히 재원을 조달했다가 현금으로 배분하는 방식이 아니므로 건강보험의 관리운영은 다른 사회보장제도에 비해 복잡하다고 볼 수 있다.

특히, 정부나 보험자가 의료기관을 직접 소유하고 의료서비스를 제공하는 방식이 아닌 경우 의료 공급 관리는 제한적일 수밖에 없다.

더군다나 우리나라와 같이 공공부문이 지나치게 취약하여 민간의료기관에 절대적으로 의존할 수밖에 없는 경우라면 정부 개입은 공급자들 입장에서는 지나친 간섭으로 여겨지기 마련이다. 공급자의 보상과 연계된 급여행위의 가격이나 범위, 심사 기준 등과 관련해 정부와 의료계간의 갈등은 항상 존재해 왔다.

의료이용을 하는 국민들의 입장에서도 정부를 보는 시선은 곱지만은 않다. 건강보험 제도운영의 책임은 정부에 있지만 이는 국민들의 권한을 정부에 위임한 것이라고 보아야 한다. 건강보험재정의 절대적인 기여자는 국민들이며 정부는 국민의 대리인으로의 역할을 수행하기 때문이다.

그러나 건강보험 보장성은 최근 5년 이래 역대 최저 수준이고 의료비가 가계파탄의 주범인 현실에서 건강보험의 주된 기능이 무엇인지 의문을 가질 수밖에 없다. 특히, 의료비 지출을 감당하기 어렵고 건강보험 외에는 비빌 언덕이 없는 서민들의 입장에서 이러한 의문은 당연한 것이다.

건강보험이 개인의 소유물이 아닌 공적인 소유물이라면 국민적 합의를 토대로 한 기준과 원칙이 적용되어야 하는데 그런 측면에서 건강보험이 공정한 제도인지는 따져볼 필요가 있다.

한정된 재원을 가지고 운영되는 제도이기에 재원조달이나 배분에 있어 공정성이 담보되어야 하고 건강보험 운영에 따른 이해당사자간의 갈등을 해소하는 원칙도 있어야 한다. 또한 제도운영의 공정성과 원칙을 세우는데 있어 근간이 되는 가치는 공공성 이다. 건강보험이 공보험인 이상 이를 부인할 수는 없다.

정부 정책이 국민들의 삶에 미치는 영향을 고려하다면 왜곡된 정책실행이 되지 않도록 주의해야 한다. 정책 실행 목적이 공익에 기반을 둔 공보험이나 건강보험의 경우에는 더욱 그렇다. 국민들의 삶을 고려한 보다 세심한 배려와 정책실행이 담보되어야 하는데 건강보험 운영에 있어 불합리성은 곳곳에서 발견된다.

건강보험이 전국민을 포괄한다고 하나 건강보험에서도 사각지대가 존재한다. 비정규직의 상당부분이 건강보험을 비롯한 4대 보험에 가입되지 못하고 있고 영세한 자영업자, 실업자들이 건강보험료 체납으로 고통을 받고 있다.

생활고도 감당하기 어려운데 보험료 체납에 따른 재산압류라는 가혹한 현실에 직면하게 된다. 건강보험 체납세대는 사실상 공공부조인 의료급여 제도로 포함되어야 하는 사람들인데 이를 방치하고 있다.

건강보험 재원조달 방식도 불공정하다. 건강보험 재정운영의 약 85%를 국민들의 보험료로 충당하면서도 보험료부과체계가 공정하지 않아 직장이 있는 사람에 비해 퇴직자나 노인들이 보험료를 더 부담한다.

직장과 지역가입자간의 부과체계 이원화로 인한 보험료 부담의 불형평성은 국민들이 제기하는 대표적인 민원유형이다. 또한, 건강보험재정에 약 20%는 국가부담으로 충당하도록 되어 있으나 정부가 이를 제대로 지킨 전례가 없다. 국민들 보험료 부담만 가중시키는 재원조달 방식은 공정한 프레임이 아니다.

한편, 건강보험 재정의 쓰임새와 관련해서도 국민들이 납득하기 어려운 점이 있다. 공급자들은 이른바 저수가라는 이유로 건강보험재정이 공급자들의 몫에 더 분배되기를 원하나 엄밀히 말해서 저수가의 타당한 근거부터 제시해야한다.

의료계 등에서 언급하고 있는 수가의 원가수준은 행위별, 진료과목별, 의료기관별로 차등적이지 절대적으로 모든 수가가 낮다고 문제를 제기하는 것은 온당치 않기 때문이다.

예를 들어 저평가된 행위가 있다면 고평가된 행위도 있는 것인데 공급자 보상 부문에서 자원배분의 효율성을 담보하겠다면 고평가된 행위의 수가는 삭감하고, 이를 통해 마련된 재원을 저평가된 행위 문제를 해결하는데 써야 한다.

고평가된 행위는 그대로 둔 채 저평가된 행위의 수가인상만을 주장한다면 자원배분의 비효율을 낳게 되고 이는 곧바로 국민들의 부담으로 귀결될 수밖에 없다. 적어도 재정운영이 공정하고 그것이 공공성의 가치에 부합되기 위해서는 국민들의 몫이 불필요한 자원낭비로 축소되는 것을 방지해야 한다.

건강보험 보장성의 지속적인 하락을 경험하면서도 이를 회피하는 것은 온당치 않다. 국민들이 직면한 고통을 공공성의 관점에서 풀고자 한다면 건강보험 보장성이 자원배분의 우선순위에서 뒤쳐질 이유가 없다. 건강보험 재정은 공적자산이지 특정 이익단체들을 위한 사적 소유물이 아니기 때문이다.

기본적으로 건강보험정책의 의사결정은 이해당사자간의 합의와 협치가 전제되어야 하는데 힘의 균형이 치우쳐 있는 것이 문제이다. 의료계는 이른바 관치의료라 하여 정부 주도의 정책운영방식에 문제제기를 하나 그것이 단순히 의료계의 영향력을 확대하려는 목적이라면 정당 하다고 볼 수 없다.

최근 의료계가 의료민영화 반대를 이유로 정부와 협의회를 구성하였으나 합의내용의 상당부분이 수가인상이나 의료계 입장을 반영하기 위한 건강보험 의사결정구조 개편에 힘을 실고 있어 시민사회단체 등으로 부터 비판의 대상이 되었다.

의사파업이라는 의료계 집단행동도 민영화 반대라는 본질에 벗어난 것이라면 국민적 지지를 얻지 못할 것이다. 국민들 입장에서는 건강보험정책에 영향력을 행사할 만한 수단과 방법이 없어 정부나 의료계 중심인 편향된 정책에 본의 아니게 수수방관하기 십상이다.

정부가 급여우선순위 결정 등 일부 정책에 한하여 시민 참여를 구조화 한 사례도 있으나 이미 짜여진 정책 프레임 내에서 시민들의 의견이 반영될 뿐 순전히 민의에 기반 한 보장성 개선과 같은 본질적 변화를 이끌지는 못한다.

정책을 비판하고, 대안을 제시하고 새로운 정책을 입안하는 모든 과정에 힘의 균형과 공정성이 담보되어야 하는데 이러한 공정성은 기존의 건강보험 제도권 내에서 영향력을 발휘해온 특정 집단이나 계층으로부터 담보될 성질이 아니다.

이보다는 오히려 건강보험의 제도권 밖에서 고통 받아 온 사람들의 참여를 구조화 하는 것이 본질적이다. 보험료 부담 능력이 없는 건강보험체납자, 빈곤가구, 과도한 의료비와 돌봄노동으로 고통 받는 환자와 보호자 등 일반서민들의 참여와 권한이 보장 되어야한다.

그동안 왜곡된 정책실행으로 공보험의 운영원칙에서 배제되었다는 계층들. 이들의 참여와 보다 확장된 공론의 장을 마련하는 것이 건강보험의 공정성을 회복하는 길이라고 믿는다.