요양기관, 보험자 부당청구 '방문확인' 거부 가능

• 건보공단, 표준운영 지침 개정...만족도 설문조사 시행

"방문확인 시 확인과정 녹음·녹화"

건강보험공단이 요양기관의 부당청구 여부를 조사하기 위해 방문확인에 나선 경우 확인과정을 녹음하거나 녹화할 수 있게 됐다.

단, 녹음 등의 범위는 방문확인자와 요양기관 대표자가 협의해 정할 수 있는 데, 이 부분도 사전에 설명해야 한다.

또 건강보험공단은 방문확인 종료 후 해당 요양기관에게 만족도 등을 묻는 설문조사도 실시한다.

건강보험공단은 이 같이 '요양기관 방문확인 표준운영지침(SOP)'을 개정해 지난달부터 시행에 들어갔다.

방문확인은 민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관의 요양급여비용에 대한 확인이 필요한 경우 건강보험공단이 해당 기관을 방문해 사실관계와 적법여부 등을 확인하는 업무를 말한다.

그동안 건강보험공단은 이 업무를 수행하면서 의료계와 적지 않은 마찰을 겪어왔다. 표준화된 매뉴얼이 없다보니 각 지사마다 조사방법이나 수위, 사후업무처리 등이 재량에 의해 주먹구구식으로 운영되고 있다는 비판이 제기되기도 했다.

요양급여비용 사후관리 업무절차를 표준화 한 이번 지침 개정은 새누리당 문정림 의원이 2012년과 2013년 국정감사에서 거듭 지적한 뒤에야 이뤄졌다.

◆요양급여비용 부당여부 사전확인=대상기간은 5개 유형으로 선정한다.

요양기관 관련자 등에 의한 신고된 기관, 민원제보 기관, 급여사후관리에 의해 부당청구 사실이 확인되거나 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관, 언론보도 등 사회적 문제를 야기한 분야 또는 기관, 기타 국회나 감사원, 복지부 등에서 확인된 기관이 그것이다.

요양기관 관련 종사자나 민원제보 기관을 대상으로 선정하기 위해서는 구체적인 사실과 근거가 제시돼 부당청구 개연성이 높다고 판단돼야 한다. 또 급여사후관리에 의해 추출된 기관은 지역본부 '급여사후 대상기관 선정심의위원회'를 거쳐 선정한다.

건강보험공단은 또 구체적 사실관계 확인을 위해 필요한 경우 수진자에게 진료받은 내용 문의를 실시할 수 있도록 했다.

문의과정도 매뉴얼을 새로 만들었는 데 부당개연성과 관련된 사항을 중심으로 묻고 최근 진료분 위주로 최소한 범위 내에서 실시한다. 부당청구 개연성이 없다고 판단되면 곧바로 중단해야 한다.

이어 지역본부장은 사실관계 확인을 위해 필요한 진료기록부 등 관련 자료를 요양기관에 문서로 요청한다. 단, 요양기관이 자료제출 대신 현지방문해 자료확인을 원하거나 자료의 위.변조 또는 증거인멸 등이 우려되는 경우에는 요양기관 방문 확인을 실시한다.

또 지역본부장은 정당한 사유없이 2회 이상 자료제출하지 않은 경우 복지부 지침에 따라 현지조사 의뢰한다.

◆요양기관 방문확인=방문확인 대상기관은 4가지 유형 내에서 선정된다. 요양기관 제출 자료만으로 사실관계 확인이 곤란하거나 제출자료가 사실과 다른 것으로 판단되는 경우, 인력확인 등 서류상으로는 사실관계 확인이 어려운 경우, 요양기관이 원하는 경우 등이 해당된다.

지역본부는 방문확인이 필요한 경우 계획을 수립한다. 방문확인팀은 전담인력 위주로 2~4인으로 구성하는 데 필요에 따라서는 인근 지사 등과 함께 업무를 수행할 수 있도록 했다.

요양기관 방문확인은 요양기관 대표자와 전화 등으로 방문일정을 사전 협의한 후 문서로 통보한다. 단, 인력확인(차등수가, 식대가산, 간호인력), 자료의 위.변조 또는 증거인멸 등이 우려되거나 긴급을 요하는 경우 방문 시 문서를 직접 교부하고 요양기관과 협의해 확인을 실시할 수 있다.

방문확인은 진료방해 등의 우려가 있는 경우 요양기관의 동의를 구해 협의된 제3의 장소에서도 수행 가능하다.

만약 요양기관이 방문확인을 거부하면 진료기록부 등 관련 자료를 문서로 요청한다.

2차에 걸친 자료제출 요청에도 불구하고 자료제출을 거부(제출지연, 일부제출 포함)하거나 제출된 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란한 경우, 사실과 다른 자료를 제출한 때는 자료제출 거부로 간주해 현지조사 의뢰한다.

방문확인 대상 자료요청 및 확인대상 기간은 6개월을 원칙으로 한다. 그러나 요양기관 관련자 신고, 인력확인 등 6개월 이상 확인이 필요한 경우나 방문확인팀이 방문확인 중 추가확인이 필요하다고 판단한 경우 지역본부장 승인 또는 보고 후 기간을 연장할 수 있다.

방문확인 실시기간은 의원.약국은 2일 이내, 병원급 이상은 3일 이내로 하되, 필요 시 요양기관 대표자와 협의해 연장 가능하다.

방문확인자는 요양기관 방문확인을 방해하지 않는 범위 안에서 확인과정을 녹음 또는 녹화할 수 있다. 이 경우 녹음 등의 범위는 요양기관 대표자와 협의해 정할 수 있다는 점을 사전 설명해야 한다.

건강보험공단은 또 방문확인 종료 후 만족도 등을 묻는 설문조사를 실시해 업무개선에 적극 반영한다.

◆요양기관 방문확인 사후관리=방문확인팀은 확인결과를 지역본부장에게 보고한다. 이어 지역본부장은 부당금액 확인 후 현지조사 의뢰 또는 자체환수 여부를 복지부 지침과 내부 지침에 의해 결정한다.

자체환수의 경우 요양급여비용 환수예정통보서를 발송한 뒤, 불복하지 않으면 환수결정 통보한다. 타 법령 위반 사항에 대해서는 복지부와 해당 지자체에도 알린다.

또 현지조사 의뢰기준에 부합하면 총괄표, 의뢰서, 수진자별 세부 부당확인 내역, 기타 증빙자료를 첨부해 현지조사 의뢰한다.