비급여대상진료의 범위

• 박태신(심사평가원 촉탁변호사)

현행 국민건강보험제도는 행위와 치료재료, 약제를 구분하여 각각 달리 요양급여의 범위를 규정하고 있습니다.

행위와 치료재료는 이른바 'Negative list' 방식이라고 하여 비급여 대상으로 규정된 것 이외의 일체의 것을 요양급여대상으로, 약제는 이른바 'Postive list' 방식이라고 하여 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것을 요양급여의 범위에 속한다고 규정하고 있습니다(국민건강보험법 제41조제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제1항).

그리고 국민건강보험법 제41조제3항의 위임에 따른 보건복지부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조제1항 [별표 2]는 '단순한 피로 또는 권태 등의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료', '"쌍꺼풀 수술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료" 등의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료' 등을 비급여 대상으로 규정하고 있습니다.

이와 함께 '본인의 희망에 의한 건강검진 등 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료', '보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 일정한 경우에 정하는 비용․행위·약제 및 치료재료', '건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우' 등도 비급여 대상입니다.

위와 같은 규정내용을 일견하면 요양급여대상과 비급여 대상이 매우 명확하게 보일지 모르나, 실제 진료현장에서는 요양급여대상으로 규정된 진료행위와 비급여 대상으로 규정된 진료행위가 매우 밀접하게 연계되어 이루어지고 있습니다.

그 뿐만 아니라 진료목적에 따라서는 형식적으로는 요양급여대상으로 보일 수 있으나 실질적인 진료목적을 고려하면 해당 진료행위를 비급여대상으로 보아야 하는 것은 아닌가 하는 의문이 드는 진료행위도 다수 존재하여 과연 어느 범위까지를 비급여 대상 진료행위로 보아야 하는지에 대한 논란이 존재합니다.

예를 들면 라식수술은 비급여대상으로 규정된 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당합니다. 그런데 라식수술 시행 전에 망막 주변부 검사를 포함하여 근시에 대해 이루어지는 일반적인 근시진료는 요양급여대상으로 규정된 행위입니다.

또한 라식 수술 시행 후 이루어지는 검사 및 진찰 등 역시 해당 행위자체만으로는 요양급여대상으로 규정되어 있는 행위입니다. 요양급여대상으로 규정된 행위인지 여부에 따라 형식적으로 요양급여대상과 비급여대상을 구분하게 되면 위와 같은 경우는 라식수술행위는 비급여대상이나 그 전의 근시검사나 라식수술 이후의 검사 및 진찰 등은 모두 요양급여대상이 될 것입니다.

그러나 위와 같은 근시검사나 라식 수술 이후의 검사 및 진찰 등은 모두 비급여대상인 라식수술을 위한 것으로 라식수술과 무관하게 이루어진 것이 아니므로 진료목적 등을 고려하여 실질적으로 요양급여대상 여부를 판단할 경우 비급여대상인 라식수술과 연계된 진료행위는 모두 라식수술과 마찬가지로 비급여대상에 해당한다고 보아야 할 것입니다.

위와 같은 사안에서 서울행정법원 2007. 11. 8. 선고 2006구합43108 판결을 살펴보겠습니다.

재판부는 판결문에서 "라식수술을 함에 있어 근시질환에 대한 검사가 필수적으로 수반되지는 않는 것으로 보이므로 원고가 라식수술 환자에게 행한 일반적인 근시질환에 대한 검사(굴절검사와 안저검사)는 요양급여항목으로 보아야 할 것이다", "라식수술 후 검사 및 진찰은 환자들에 대하여 라식수술을 시행하고 나서 사후관리 차원에서 진료를 하는 것에 불과하여 이는 라식수술에 필수적으로 수반되는 것이라 할 것이고, 라식수술을 비급여로 규정하고 있는 요양급여규칙 제9조제1항 관련 [별표 2] 2.의 바.항은 그 문언과 의미 및 취지 상 라식수술을 마무리하는 라식수술 후의 진료행위까지 비급여로 하겠다는 취지로 보이므로(따라서 요양급여규칙에 라식수술 후의 진료행위가 비급여로 명시되지 않은 것이라고 할 수는 없다) 이를 요양급여대상에 해당한다고 보기는 어렵다"라고 판시하여 라식수술 전의 일반적인 근시검사는 요양급여대상으로, 라식수술 후 검사 및 진찰은 비급여대상으로 판시하였습니다.

이에 대해 서울고등법원 2008. 9. 25. 선고 2007누32084 판결은 "시력교정술과 관련해서는 규칙 [별표 2]와 위 고시 제2006-117호에서 정한 전산화각막형태검사와 초음파각막두께측정만 비급여대상이고 시력교정술 전후에 시행하는 나머지 검사나 진료는 급여대상이라고 봄이 타당하다"라고 판시하여 비급여대상의 범위를 매우 좁게 해석하였습니다.

그러나 대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결(대법원 2012. 11. 29. 선고 2009두3637 판결도 같은 사안에 대한 것으로 동일한 내용을 판시하였습니다)은 "구 국민건강보험법령의 요양급여대상에 관한 법규정의 체계·형식 및 내용에 비추어 보면, 요양기관이 가입자 등에게 실시 또는 사용한 행위․약제 및 치료재료가 요양급여기준규칙 제9조제1항 [별표 2]에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 위 법규정에 기하여 고시한 급여목록표에 열거된 행위·약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 할 것이다.

그리고 이 사건에서 문제되고 있는 시력교정술은 이를 실시하기 전에 그 수술의 필요성, 적응증, 시기의 판단, 방법의 선택 등을 진찰․검사 등을 거쳐 그 실시 여부를 결정하고, 수술을 실시한 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술의 경과 등에 대한 진찰, 검사 등이 이어지는 것을 쉽사리 예상할 수 있는 점, 요양급여기준규칙 제9조제1항 [별표 2]에서 정하는 그 밖의 비급여대상의 규정 형식 및 내용을 함께 고려해 보면, 요양급여기준규칙 제9조제1항 [별표 2] 제2호 바목(이하 '이 사건 규정'이라 한다)이 비급여 대상으로 정하는 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료"에서 '시력교정술'이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰··처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 상당하다.

그리고 그 필요성 여부는 요양기관이 가입자 등의 내원 동기, 객관적인 상태 등을 고려하여 합리적으로 판단한 진료의 목적, 진료의 내용, 시력교정술을 시행할 당시 요양기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다"라고 판시하면서 위 서울고등법원 판결을 파기환송 하였습니다.

위 대법원 판결의 취지는 비급여대상의 범위는 비급여대상 진료 자체뿐만 아니라 이에 필요한 해당 진료행위 전후의 진찰·검사·처치 등의 행위가 모두 비급여 대상 진료에 해당된다는 것입니다.

이외에도 대법원 2012. 8. 30. 선고 2012두133 판결은 비급여대상인 비만 등을 진료하고 그 비용을 비급여로 징수하고도 '식울' 등의 상병을 붙여 진찰료, 침술료 등을 요양급여비용으로 청구한 사안에서 "원고는 비급여대상인 비만에 관해서 치료를 한 것이지 이와 별도로 급여대상인 식울, 식비 등의 소화기 관련 질환에 관해서 치료를 한 것은 아니라고 보아야 하고, 그럼에도 원고가 비급여대상인 비만과는 별도로 급여대상인 위 소화기 관련 질환에 관해서 치료행위를 한 것처럼 이에 대한 진료비를 청구하였으니, 이는 구 의료법(2007. 4. 11. 법률 제8366호로 전부 개정되기 전의 것) 제54조제1항제6호가 정한 허위청구에 해당한다"고 판시하였습니다.

위와 같은 판시내용을 종합하면 대법원은 비급여 대상 진료행위의 범위를 실질적이고 종합적으로 판단하고 있음을 알 수 있고, 이는 건강보험제도가 요양급여의 범위를 한정하고 있는 취지에 부합한다고 보입니다.