건보자격 제한자 착오청구하면 급여비 못받는다

• 건보공단, 내달부터 '사전급여제한'…환자마다 확인해봐야

내달부터 건강보험 자격이 제한되면 요양기관에서 진료비 혜택을 받지 못한다.

요양기관의 경우 이를 모르고 요양급여비를 청구하면 건보공단으로부터 해당 환자의 진료비를 지급받을 수 없기 때문에 반드시 환자마다 급여제한 여부를 확인해야 한다.

건보공단은 무자격자와 급여제한자 등에 대한 사전급여제한을 내달 1일부터 실시한다고 밝혔다.

11일 건보공단에 따르면 이 계획은 범정부 '비정상의 정상화' 추진 10대 분야 핵심과제 중 하나인 '무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지'의 일환이다.

대상은 건보급여 상실자와 자격정지자, 악성 체납자로, 현재 공단은 요양기관과 자료를 공유하고 있다.

제공내역을 살펴보면 무자격자는 기존 제공자료에 이를 표시돼 있고, 보험료 6회 이상 체납으로 인한 급여제한자 중 악성체납자도 '급여제한'으로 표시된다.

적용 범위는 초재진 등 모든 진료로, 내달 1일자 이후 진료 분부터 해당된다.

이에 따라 각 요양기관들은 진료 접수 시 반드시 요양기관 정보마당을 통해 급여제한 여부를 확인해야 한다. 공단은 이달부터 한 달 간 시범사업을 거쳐 내달부터 본사업을 시행할 계획이다.

이에 각 병의원에서 진료받은 무자격자는 전액 비급여(일반수납)로 본인이 납부해야 한다. 비용을 100% 본인부담해야 하는 것이다.

기관들도 착오청구 하면 해당 급여비를 공단에서 받을 수 없게 된다. 단 심사평가원 청구는 현행대로 하고, 공단 부담금란에만 '0원', 본인일부 부담액란에는 '공단 부담금 + 본인부담금'을 합산해 기재해야 한다.

공단은 진료사실통지 전 완납 하거나 2개월 안에 완납하면 해당 진료 건에 대해서는 공단에서 공단부담금을 수진자 본인에게 환급할 예정이라고 밝혔다.