사용범위 확대 약, 재정영향평가·약가인하 방식은?

• 재정분석서는 원칙상 점유율 상위 5품목만 제출

약제급여평가위원회서 확정

정부가 급여기준 확대 약제의 보험약가를 사전인하 하기 위한 평가방법과 적용기준 등을 일부 보완했다.

동일 급여기준에 여러 성분이 망라돼 있는 '일반원칙'이나 제네릭 등재 품목이 수십개 이상인 성분을 고려한 조치다.

건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 10일 이 같은 내용의 사용범위 확대약제 재정영향 평가 등에 대한 세부운영안을 확정하고, 두 개 성분(약효군)에 곧바로 적용하기로 결정했다.

이번에 보완된 기준은 크게 두 가지다. 급여기준이 일반원칙으로 정해진 약효군, 등재 품목수가 많은 성분 등에 대한 재정영향 분석과 약가사전인하 적용방법이다.

우선 현행 규정은 사용범위 확대대상 성분에 속한 모든 약제에게 재정영향분석서를 제출하도록 정하고 있다. 가령 적응증 추가로 급여기준이 확대되는 성분에 제네릭이 100개가 있다면 오리지널과 제네릭까지 모두 101건의 재정영향분석서가 심평원에 들어오는 것이다.

재정영향 평가결과 청구액 예상증가액이 3억원 미만이면 사전인하대상에 포함되지 않는데도 재정영향분석서를 해당 제약사 전체에게 제출하도록 한 것은 불합리할 뿐 아니라 심평원에도 상당한 행정적 부담으로 작용할 수 있다.

이에 따라 급평위는 성분별로 점유율 순위 상위 5개품목만 재정영향분석서를 내도록 일단 원칙을 정했다. 이들 품목을 기반으로 급여기준 확대에 따른 전체적인 '파이'(재정 추가소요분)를 예측하겠다는 것이다.

또 상위 5개 품목의 점유율이 50%가 안되는 등 특별한 사정이 있는 경우는 제출대상 품목수(업체)를 더 늘릴 수 있도록 했다.

이렇게 평가된 재정영향분석 결과는 성분내 점유율을 감안해 같은 회사 제품으로 투여경로와 성분, 제형이 모두 동일한 이른바 '동일제품군' 별로 약가 사전인하에 반영한다.

사전인하율을 성분내 전체 의약품에 일률적으로 적용하는 게 아니라 점유율에 따른 재정영향 기여도를 따져 '동일제품군' 별로 차등화하는 것이다.

또 '사용범위 확대약제 상한금액 조정 인하율표'대로 사전인하율은 최대 5%를 넘을 수 없고, 예상 추가청구액이 3억원 미만이면 사전인하대상에서 제외한다.