"경제지표 볼 때 수가인상률 낮아져야"

• 정형선 건보공단 재정운영위원장(연세대 교수)

협상 키는 덩치 큰 병원...진찰·검사 등 세분화 필요

"현 #수가협상 체계는 10년 이상 지속돼 왔다. 외국의 의료제도를 봐도 10년 이상 같은 방식을 강행하는 게 오히려 예외적이다. 이제는 바꿔가야 한다."

건강보험공단 재정운영위원장 겸 재정운영소위원장을 맡고 있는 #정형선(55) 연세대 교수는 이렇게 말했다. 재정운영소위는 다음년도 수가협상 가이드라인이 되는 이른바 '벤딩'(평균인상률)을 사전결정하는 중요한 역할을 한다.

정 교수는 "올해는 건강보험 재정상황 등 비교적 여건이 좋았지만 다소 타이트하게 '벤딩'을 정했다"면서 "전 유형 타결이 성사되지 못해 아쉽기는 하지만 무리없이 마무리된 것 같다"고 말했다.

그는 그러나 "진료량을 감안하지 않는 현 수가계약 방식은 지양돼야 한다"면서 "공급자들의 제도개선 요구도 있는만큼 적극적으로 보험자와 공급자가 머리를 맞대고 미래지향적인 해법을 찾아야 한다"고 지적했다.

정 교수는 특히 "현 유형별 계약은 각 유형내에서조차 특성을 반영하는 데 한계가 있다"면서 "가령 기본진찰료와 검사료 등 서비스 유형별로도 세부화된 접근노력이 필요해 보인다"고 강조했다.

또 "사회가 안정화되면서 최근 10년 동안 경제지표는 대체로 하향하는 추세"라면서 "전체적인 흐름을 볼 때 수가인상률도 이에 맞춰 내려가는 게 정상이다"고 주장했다.

다음은 정 교수와 일문일답.

-올해 수가협상 결과 간단히 평가한다면

=작년처럼 전 유형 타결로 이어지지 못한 건 아쉽지만 무리없이 잘 마무리된 것으로 본다.

-재정여건이 나은 편이었는 데 인상률이 너무 박하다는 지적도 있던데

=지난해 수가협상 결과를 두고 전 유형 타결을 위해 당초 정한 '벤딩'을 넘어섰다는 말이 있었는 데 그렇지는 않았다. 처음부터 여유있게 협상단에 재량을 많이 줬던 건데 이후 가입자단체 위원들에게 너무 유연하게 줬다는 압박이 있었다. 올해 '벤딩'을 정하면서 작년 상황을 의식하지 않을 수 없었다. 분위기가 더 좋았지만 '벤딩'을 다소 '팍팍'하게 잡게된 이유다.

-말이 나왔으니, '벤딩'의 의미는 무엇이고, 언제부터 사용한 용어인가

=수가협상제도를 운영하는 과정에서 자연스럽게 만들어진 말이다. 별다른 의미는 없는 것 같고, 협상을 하다보면 금액보다는 퍼센티지가 중요해진다. 가령 전체 인상금액을 7000억원으로 한다고 하면 감이 안오지만 2.2%라고 하면 체감하기 쉽다. 물가인상률 등 다른 지표와도 비교 가능하고. 그래서 전체적으로 평균 몇 퍼센트를 인상할 것인가에 민감해질 수 밖에 없다. '벤딩'도 '평균인상률'의 의미로 이해하면 쉬울 것이다.

-최저, 최대 폭을 정하는 경우도 있나

=재정운영위로부터 전권을 위임받아 재정소위에서 '벤딩'과 대체적인 '순위'를 정한다. 협상단은 그 범위 안에서 협상을 진행한다. '벤딩'과 '순위'는 연구결과를 참고하는 데 거의 벗어나지 않는다. 협상과정에서 불가피하게 재조정하는 경우도 발생할 수는 있다.

-유형별로도 각기 '벤딩'을 따로 정하나

=그렇게까지 타이트하게 하면 협상 못한다. 전체적인 그림을 주면 협상단이 재량 껏 판단하는 것이다. 유형 중에서는 병원과 의원 점유율이 절대적으로 크니까, 이 중에서도 병원 쪽 협상결과가 사실상 절대적인 '키'가 된다.

-다른 유형은 고려 안해도 병원 쪽은 재정소위 단계에서 '벤딩'을 정하는 경우도 있겠다

=구체적인지 않아도 당연히 거론된다. 최근 지표를 보면 워낙 성장세가 높으니까 병원 쪽에는 높게 줘서는 안된다는 정서가 소위내에서도 강하다. 특히 영상진단장비 검사료는 수가를 내려도 성장률이 높은 편이다. 빈도를 늘리기 쉬운 영역이니까. 반면 의원 쪽은 일차의료 활성화 차원에서 상대적으로 유하게 바라보는 편이다. 그런 영향이겠지만 의과의원은 내가 재정운영위원장을 맡았던 지난 2년 연속 3%를 넘었다.

-일차의료 활성화 필요성에 대한 공감대가 강한 탓인가

=당연히 고려됐다. 그렇지만 3% 이상 인상에 대한 거부감이 없는 건 아니다.

-재정위 차원에서 매년 수가협상 목표나 '주제'를 정하지는 않나

=그렇지는 않다. 물론 부대협상을 통해 일차의료 활성화같은 걸 제안할 수 있지만 환산지수 계약을 통해 우리가 원하는 '테마'를 이끌 '레버리지'(지렛대)는 크지 않다. 환산지수 계약은 그런 정책적 수단이 되지 못한다는 것이 그간의 경험이다. 그런 점에서 근본적인 한계를 체감한다. 공급자들이 제기하는 주장을 떠나서 보험자도 수가협상 체계나 진료비 지불체계 전반에 대한 개선 논의를 본격화 할 필요가 있다. 사실 보상체계가 10년 이상 개혁의 무풍지대에 있는 예는 다른 나라에서도 찾아보기 힘들다.

-성사되지는 않았지만 부대합의가 제안되기는 했다

=진료량 변화를 환산지수 계약에 반영하는 시스템을 마련하자는 내용이었다. 이런 작동기전이 있어야지 환산지수의 변화만으로 전체 의료비 지출이 어떻게 변할지 모른 채 매번 '암흑' 속에서 협상하는 것은 한계가 있지 않겠나.

-보험자 측 협상단이 부대합의에 의지가 없었다는 지적도 있었다

=재정소위와 보험자 협상단 간 온도차이에서 생길 수 있는 부분이다. 우리는 부대조건을 걸어서라도 올바른 방향으로 제도가 바뀌어 나가기를 바란다. 하지만 협상단은 우리 의견을 듣고 그 범위 내에서 협상에 임하지만 기본적으로 협상을 성사시키는 게 중요한 임무다.

-여기서 데일리팜이 이번 수가협상을 취재하면서 지적했던 몇 가지 쟁점을 점검하고 가겠다. 먼저 2007년 유형별 협상으로 전환되는 과정에서 공급자들은 '벤딩' 협상권을 포기하고 유형간 '파이쪼개기'에만 골몰하고 있는 형국이다. 그래서 '2단계 협상론', 그러니까 전체 '파이'를 정하는 협상을 하고, 그 다음에 유형별 협상을 진행하는 방안을 제안했는 데 어떻게 생각하나

=2단계 협상? 그 부분은 재정운영위원장인 내 위치 상 직접 거론하긴 곤란하지만 총 증가액에 대한 결정이 선행되고 다음으로 부문별로 배분하자는 것이라면 긍정적으로 평가한다. 유형별 협상 이전과 이후의 협상결과를 한번 보자. 유형별 이후의 평균 환산지수 인상률이 이전보다 낮지는 않다. 만약 유형별 계약으로 공급자들이 분할통치된 것이라면 전체의 평균 인상률이 낮아졌겠지만 결과적으로 그렇지는 않았다.

오히려 유형간 득실이 갈렸다. 수치만 놓고보면 병원은 상대적으로 인상률이 낮았고, 의원과 약국이 수혜를 입었다.

-재정소위가 '벤딩'을 정하는 현 수가협상체계를 두고 '낮은단계의 총액제'라고 할 수 있나

=이론적으로 총액계약제는 '소프트캡'과 '하드캡'으로 구분해서 이야기한다. 대표적인 운영국가는 '소프트캡'은 프랑스, '하드캡'은 대만이다. '하드캡' 상황에서는 전년도에 정한 상한을 넘어서면 과감히 삭감한다. '소프트캡'은 전년도에 정한 제반사정을 다음년도 협상에 고려하는 방식으로 운영되는 데 한국은 프랑스보다도 더 자유롭다.

-그럼, 이제 결론으로 가보자. 국내 수가협상체계는 어떻게 바뀌어야 하나

=공급자들도 문제점을 인식한다. 보험수가는 환산지수와 상대가치점수로 구성되는 데 환산지수는 매년 협상을 통해 보험자와 공급자가 계약하고, 상대가치점수는 복지부장관(건정심)이 정책적으로 결정한다. 하지만, 보험수가와 함께 의료비의 한 축을 이루고 있는 진료량 부분은 통제권 밖에 있다.

실제 환산지수를 2~3%만 올려도 의료비 인상은 8%를 넘어간다는 건 누구나 아는 사실이다. 이런 차이는 상대가치점수의 변화와 '진료량'의 증가에 기인한다. 공급자들은 '옥죄는 방식'으로 가자는 것 아니냐고 반대하지만 그렇지 않다. 일차의료 보상기전이 필요하다면 그쪽에 환산지수나 상대가치점수를 우선 배분할 수 있다. 중요한 건 공급자 협조없이 정책을 진행하기 어렵다는 점이다.

-구체적으로 제안할 수 있는 건

=앞서 언급했듯이 진료량 변화를 환산지수에 반영하는 기전을 마련하는 게 급선무다. 6개 유형도 세분화해야 한다. 요양병원과 '빅5' 병원을 동일선상에 두고 수가를 정한다면 누가 납득할 수 있나. 유형 내부에서도 서비스별로 진료량을 조정해 주는 것도 고려할 만하다. 가령 기본진찰료와 검사료를 구분해 접근하는 방식인 데 기술적으로 충분히 가능하다고 본다. 또 진찰료 위주로 접근하면 일차의료기관이 더 유리해 질 수 있다.

-병원 쪽에서 동의하겠나

=전체적으로 명분을 찾아가야 할 문제다. 병원도 매년 1% 대 인상률 밖에 챙기지 못하고 있지 않나.

-끝으로 한 말씀

=10년 전과 비교하면 물가수준도 그렇고 모든 경제지표의 인상률이 하향 조정되고 있다. 사회가 안정화되면서 이런 흐름은 고착화되는 경향이다. 환산지수 인상률도 이런 흐름에 맞춰 내려가는 게 정상적이다. 이제 공급자들도 '볼륨'을 고려해 바람직한 방향으로 돈(보험재정)이 배분될 수 있도록 정부, 보험자와 머리를 맞대야 한다.