급여비 청구자료 연계강화…"심사전 통보" 가능성

• 건보공단-심평원 의견 접근…논란 해소 기대

건강보험공단이 제기해 온 진료비(약제비 포함) 심사·청구 분리 주장에 대한 접점이 찾아졌다. 건강보험심사평가원이 급여비 심사 전에 청구자료를 건보공단에 통보하는 선에서 논란을 일단락할 수 있는 여지가 생긴 것이다.

이 같은 조짐은 건보공단과 심평원이 최근 국회에 제출한 서면자료를 통해 확인됐다.

21일 관련 자료를 보면, 건보공단은 보험자와 심평원 간 왜곡된 역할에 따른 비정상적 운영사례로 이 문제를 다시 꺼냈다.

건보공단은 "보험자 책임 밖에서 이뤄지는 진료비 청구·지급 체계로는 재정누수를 방지하기 어렵다"고 주장했다.

현행 법은 요양기관이 심평원에 급여비를 청구하면 건보공단에도 청구한 것으로 갈음하고 있다.

건보공단은 "이처럼 급여비가 보험자에게 직접 청구되지 않다보니 무자격자 진료, 교통사고·산재·폭행 등 타보험처리 대상, 부당수급건 등을 적기에 확인할 수 없어서 재정누수가 발생되고 있다"고 주장했다.

반면 심평원의 판단은 달랐다.

심평원 측은 "진료비 청구는 심사가 가능하도록 청구명세서 서식과 청구방법을 개발하고 진료과목·요양기관 규모별·지불제도 등을 고려해야 하는 복합적인 업무이기 때문에 진료비 청구와 심사를 분리할 경우 복잡한 문제가 발생한다"고 주장했다.

만약 분리한다면 시스템인력 중복투입에 따른 예산낭비, 진료비 지급지연, 심사의 신뢰성 저화와 요양기관 불편 등 제반문제가 뒤따를 수 있다는 게 심평원 측의 판단이다.

또 (건보공단의 주장과 달리) 사무장병원, 보험사기, 증 대여, 타법 보험환자 건보청구 등의 문제는 청구와 직접 관련이 없다고 일축했다. 진료비 지급 후 수사기관의 수사나 현장확인 등을 통해 확인이 가능한 사안이라는 것이다.

진료비 심사·청구체계에 대한 양 기관의 입장은 이처럼 평행선을 달리고 있지만 접점은 찾아졌다.

건보공단은 해법으로 "건강보험의 기본운영 원리에 맞게 진료비를 건보공단으로 직접 청구하고 건보공단이 심평원에 심사 의뢰하거나 심평원에 청구 시 건보공단에 즉시 전산연계되도록 해야 한다"고 제안했다.

그러면서 1999년 법 제정 당시에는 종이명세서에 의한 우편청구가 대부분이었지만 현재는 99%가 전자문서 교환방식(웹 EDI)으로 청구할 수 있기 때문에 건보공단에 직접 청구할 여건이 마련돼 있다고 설명했다.

건보공단이 청구자료를 받아 심평원에 심사 의뢰하는 것을 우선적인 해법으로 제시하면서 동시에 현 체계를 유지하면서 심사 전에 청구자료를 전산연계하는 것도 수용가능한 대안으로 언급한 것이다.

심평원은 이중 두 번째 방안을 대안으로 제시했다.

심평원 측은 "현재의 청구·심사체계를 유지하면서 건보공단 자격정보 등 정보공유와 협업이 바람직하다고 사료된다"고 밝혔다.

구체적인 대안으로는 "요양기관으로부터 청구받은 자료를 즉시(심사 전) 건보공단에 통보하는 방법도 가능하다"고 제안했다.

진료비 청구·심사 체계에 대한 현실인식은 다르지만 갈등을 해소할 수 있는 단초가 놓아진만큼 양 기관간 청구자료 사전연계 강화에 탄력이 붙을 것으로 전망된다.