사용량-약가연동협상 지침 확정…공단 즉시시행

• 세부운영지침 제정, 예측·투명성 높여 사후관리 강화

건보공단과 제약사가 벌이는 사용량-약가연동협상 세부운영이 확정, 발표됐다.

그간의 전망대로 협상 유형과 유형별 청구액 분석기준 등이 상세하게 규정됐으며, 예측성과 투명성이 높아져 앞으로 보험자의 약가 사후관리가 더욱 강화될 것으로 전망된다.

건보공단은 이 같은 내용의 '사용량-약가연동협상 세부운영지침'을 최근 제정·확정하고 오늘(28)부터 즉시시행 한다고 밝혔다.

지침은 크게 협상 유형과 유형별 청구액 분석기준, 협상참고가격 산정, 결렬 시 재협상 절차 등에 따라 구체화 돼 있다.

협상 유형의 경우 '가' '나' '다'로 분류하고 각 협상 대상 약제 기준을 제시하도록 했다.

동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 동일제품군 품목이나 동일제제 산술평균가 미만 품목, 저가약, 퇴장방지약 등은 사용량-약가연동협상에서 제외된다.

사용범위 확대로 인해 약가가 사전인하된 약제의 경우 협상 참고가격에 의해 산출된 인하율에서 사전인하율을 1회에 한해 차감한다.

사전인하율이 협상 참고가격에 의한 인하율보다 클 경우는 협상 대상에서 뺀다.

협상이 결렬돼, 재협상이 진행되거나 협상이 지연되면서 건보재정이 추가로 지출되는 부분에 대한 환수도 규정됐다.

이번 지침 제정은 건보공단 약가협상의 업무 가운데 신규 등재 신약에 있었던 무게중심이 사용량-약가연동협상으로 옮겨가면서 보험자의 약가 사후관리 체계가 더욱 강화되는 것을 의미한다.

건보공단 관계자는 "협상 예측령과 투명성이 강화돼 보다 효율적인 제도 운영이 가능해졌다"며 "세부 운영지침이 곧바로 적용되면서 앞으로 사용량-약가연동 협상 약제도 늘어날 전망"이라고 밝혔다.

사용량-약가연동협상

사용량

-약가연동협상은 2009년 3월부터 시행된 것으로 보험 의약품이 예상보다 많이 판매돼 건보재정에 부담이 되는 경우 건보공단과 해당 제약사가 협상을 통해 약가를 인하하는 제도다.

건보공단은 지난 6월 말까지 총 370품목에 대해 협상을 진행한 결과 이 중 344품목을 합의했으며, 이를 통한 약제의 보험 재정절감액은 1452억원 규모로 추산된다.

정부는 제도의 한계를 극복하고 업계가 호소하는 불합리한 부분을 감안해 지난해 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 및 '약제의 결정 및 조정기준」을 개정(2013.12.31.)해 협상제도를 개선한 바 있다.

주요 골자는 협상대상 선정기준을 품목별에서 동일제품군으로 변경하고 대형품목(전년대비 청구액 10% 이상 ＆ 50억 이상)을 추가하는 한편 유형을 간소화(4개→3개) 시키는 것이다.

이와 함께 협상이 결렬되면 약가인하 지연으로 인한 재정 지출분을 건보공단이 환수할 수 있도록 하는 내용도 담겨 있다.