심장스텐트 개수제한 폐지…PET는 급여기준 손질

• 복지부, 4대 중증질환 보장성 강화일환…12월1일부터

현재 평생 3개로 제한돼 있는 심장스텐트 급여 개수제한이 폐지된다.

양전자 단층촬영(PET)은 급여대상 암종류를 확대하는 대신 급여기준은 현재보다 엄격히 하기로 했다.

복지부는 4대 중증질환 보장성 강화계획 일환으로 오는 12월1일부터 이 같이 개선해 시행할 계획이라고 30일 밝혔다.

◆심장스텐트 개수제한 폐지=현재는 평생 3개까지만 급여 적용된다. 12월부터는 의학적으로 필요한 경우 개수제한 없이 건강보험을 적용하기로 했다.

또 적정사용과 최적의 환자진료를 유도하기 위해 국제가이드라인에서 관상동맥우회로술(개흉수술) 대상으로 추천하는 중증의 관상동맥질환에 대해서는 순환기내과 전문의와 흉부외과 전문의가 협의해 치료방침을 결정하도록 했다. 복지부는 "개수제한이 폐지됨에 따라 심장스텐트를 4개 이상 시술받는 환자의 4번째 스텐트부터 개당 환자부담이 약 180만원 절감(190만원→10만원)된다"고 밝혔다.

이로인해 "연간 약 3000명의 환자가 혜택을 보고, 보험재정은 약 74억원 소요될 것"이라고 복지부는 전망했다.

◆PET 촬영 적정화=암세포의 전이여부 판단 등에 유용한 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)에 대해서는 급여대상 암 종류를 추가하고, 과도한 촬영을 방지할 수 있도록 급여기준도 합리적으로 개선하기로 했다.

우선 급여대상에는 모든 고형암과 형질세포종을 포함시킨다. 이럴 경우 그동안 병기 설정 시 비급여였던 비뇨기계 암(신장암, 전립선암, 방광암, 고환암 등), 자궁내막암 등의 환자가 보험급여 혜택을 받게 된다.

복지부는 "이들 환자의 경우 1회 촬영당 부담이 약 66만원 절감(70만원→4만원)되고, 연간 해당 암종으로 진단받은 약 1만9000명의 환자가 병기설정을 위해 촬영할 경우 연간 추가 소요되는 보험재정은 약 124억원 정도"라고 밝혔다.

급여기준도 개선된다.

현재는 치료단계(진단·병기설정→치료효과 판정→재발평가→추적검사) 마다 광범위하게 급여가 적용되고 있다. 구체적으로는 병기설정(진단 포함) 1회, 수술 후 1회, 항암치료 중 2회, 장기 추적검사 2년간 연 2회, 그 이후는 2년마다 1회 등이다.

앞으로는 치료단계마다 다른 영상검사(초음파, CT, MRI 등)로 치료방침을 결정하기 어려운 경우나, 다른 영상검사가 불충분할 것으로 예상돼 다른 검사를 대체 실시한 경우에만 급여가 인정된다.

특히 암 치료를 완료한 후 재발이 의심되는 증상 및 증후가 없음에도 일률적으로 촬영하는 장기 추적검사는 급여로 인정되지 않는다.

복지부는 F-18 FDG-PET는 암환자의 전이여부 확인 등 진료과정에서 유용한 영상검사이지만 급여 전환된 직후인 2007년에 비해 2013년 촬영건수가 2.3배(15.5만건→36만건) 증가하는 등 과도한 실시 우려가 많았다고 이번 기준개선 배경을 설명했다.

또 1회 촬영시 방사선 피폭량이 일반 X-ray의 200회에 해당하기 때문에 방사선 안전관리 차원에서도 적정 촬영 필요성이 제기돼 왔다고 덧붙였다.

복지부는 "이번 급여기준 개선은 외국의 급여기준, 국제 가이드라인, 전문가 의견 등을 종합적으로 수렴해 마련했고, 장기 예약환자 등 진료현장의 혼란을 최소화하기 위해 12월 1일부터 시행한다"고 밝혔다.

이에 대해 환자단체연합회 관계자는 "급여기준 개선취지는 공감하지만 과도한 측면도 없지 않아 보인다"며 "장기추적 관리를 위해 필요한 검사까지 급여를 제한하는 것은 재고할 필요가 있다"고 지적했다.