전립선신약 급여 결정…장기입원 본인부담 인상 추진

• 포괄간호서비스 건보적용 시범사업…식대 수가 인상도 검토

4대 중증질환 보장 강화 일환으로 말기 전립선암 치료제와 안구광학단층촬영검사에 건강보험이 적용된다.

또 16일 이상 장기입원 시 본인부담률을 인상하는 방안과 함께 식대 등 수가개편안이 검토된다. 포괄간호서비스는 건강보험을 적용하는 시범사업으로 확대 실시된다.

복지부는 21일 오후 제17차 건강보험정책심의위원회( 건정심)를 통해 이 같이 의결하고, 현재 검토되고 있는 사업들에 대한 추진계획을 보고했다.

◆4대 중증질환 보장강화=우선 건정심은 2014년 4대 중증질환 보장강화 계획에 따라 '안구광학단층촬영 검사(Optical Coherence Tomography)'를 급여 전환하고, 뇌수술 및 부비동수술 등에 실시하는 '무탐침 정위기법'은 선별급여 적용하기로 결정했다. 적용 예정일은 12월1일부터다.

'안구광학단층촬영 검사(Optical Coherence Tomography)'는 눈의 망막질환, 시신경 질환 등의 진단과 치료 효과를 판정하는 데 유용하다. 급여적용으로 인해 환자 본인부담금은 10만원에서 1만8000원(외래)으로 줄어들게 되며, 연간 약 104만명의 안과 질환자가 혜택받을 것으로 예상된다고 복지부는 설명했다.

'무탐침 정위기법(Navigational Procedure for Surgery)'은 구조가 복잡한 신경계 및 이비인후과 수술에서 합병증 발생과 재수술률을 감소시키는 유용성이 있지만 수술을 보완하는 행위인 점을 감안해 선별급여로 결정했다.

본인부담률은 뇌종양 등 뇌수술 50%, 그 외 척수수술과 이비인후과적 수술 80%로 차등화 적용된다. 복지부는 이럴 경우 환자 부담금은 125만~205만원에서 각각 28만원, 45만원으로 줄어들게 되며, 연간 2만 여 명의 수술 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다고 밝혔다.

건정심은 또 신의료기술 등과 관련해 뇌수막염원인세균 선별검사 등 12개 항목에 대해서는 10월부터 급여 적용하고, 호흡기 바이러스 4종 동시검출 검사 등 4개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려 비급여 결정했다.

건정심은 아울러 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제를 적용해 전이성 전립선암 치료제인 엑스탄디연질캡슐에 대해 11월1일 진료분부터 보험급여를 실시하기로 했다.

엔잘루타마이드 성분인 이 약제는 도세탁셀에 실패한 환자에게 쓸 수 있는 유일한 치료제다. 예상환자 수는 연간 280여 명이며, 급여 적용되면 월 투약비용은 약 350만원에서 약 17만원 수준으로 경감된다.

◆장기입원 본인부담 인상=건정심은 지난 8월에 복지부가 발표한 장기입원에 따른 본인부담 인상방안에 대해서도 세부 내용을 보고받고 논의했다.

3대 비급여 제도개선 방향에 따라 불필요한 의료 이용 증가가 우려되는 측면이 있어서 도입되는 것인 데, 지난 8월 기본 내용이 발표된 이후 현재 의견 수렴 중이다.

이번에 논의한 안은 입원기간에 따라 본인부담이 단계적으로 증가하도록 입원료 본인 부담 비율(20%)을 16~30일은 30%, 31일 이상은 40%로 하고, 산정특례환자도 동일하게 적용하는 내용이다.

다만, 의학적으로 장기입원이 불가피한 ▲중환자실 등 특수병상 입원 환자 ▲질병 특성상 입원기간이 긴 희귀난치질환자 ▲입원 기간 연장이 필요하다는 의사 소견이 있는 경우 등은 제외하는 방안이 포함돼 있다.

복지부는 추가적으로 관련단체 등의 의견을 수렴해 개선안 세부 내용을 조정한 뒤, 관련 법령 개정을 추진할 예정이다.

◆하반기 수가개선 방안=건정심은 재정의 불필요한 낭비요인이 있거나 그간 수가개편이 정체돼 있는 등 건강보험 수가(가격) 체계 개편이 필요한 과제들을 발굴해 수가개선 방안 마련에 착수하기로 논의했다.

주요 개선과제로는 요양병원 수가개선, 혈액투석수가 차등제, 입원환자 식대수가 개선, 간호등급제 산정기준 개선, 취약지 산부인과 수가개선 등이 선정됐다.

복지부는 수가개편은 하반기에 각종 협의체, 연구 등을 통해 개편방안을 확정할 계획이라고 밝혔다.

◆포괄간호서비스 건강보험 적용 시범사업 추진=건정심은 현재 28개 병원을 대상으로 추진 중인 포괄간호서비스 시범사업(예산지원 방식)을 내년부터 건강보험이 적용되는 시범사업으로 전환하는 계획도 논의했다.

급성기 병원에서 보호자나 사적고용 간병인 대신 간호인력이 간병을 포함한 포괄적 간호서비스를 제공하는 방식이다.

복지부는 내년부터 2017년까지는 서울지역, 상급종합병원을 제외한 지방 중소병원을 대상으로 건강보험을 적용하고 단계적으로 확대하기로 방침을 정했다.

포괄간호서비스를 제공하고자 하는 병원은 건강보험공단에 신청해 병동단위로 서비스를 제공하게 되는 데, 포괄간호서비스 병동은 현재보다 약 2배 이상 간호인력을 확충해야 한다.

가령 종합병원 50병상의 경우 현재는 평균 15명의 간호사가 근무 중이지만 포괄간호병동으로 운영하면 평균 32명(간호사 9명, 간호조무사 8명 추가)으로 확대된다.

세부 간호인력 배치기준은 환자특성, 간호인력 수급현황 등을 고려해 병원이 선택할 수 있도록 다양한 모형으로 설계했고, 포괄간호병동입원료도 차등 산정했다.

포괄간호서비스를 받고자 하는 환자는 별도 자격 기준 없이, 포괄간호병동에 입원하면 서비스를 받을 수 있다. 다만, 정신과 환자 및 주치의가 포괄간호병동 입원이 부적절하다고 판단하는 경우는 제한 가능하다.

종합병원 기준 입원료 본인부담은 일당 약 1만 2000원~1만 6000원으로 현행 부담보다 약 3000원~6600원이 증가된다.

복지부는 인력배치 기준과 포괄간호병동입원료 수가는 지난 2년간 시범사업을 통해 실제 투입되는 간호인력과 소요되는 원가를 고려해 산정했다고 설명했다. 앞으로 병원 등으로부터 의견수렴을 거쳐 연내 확정한 뒤, 추후 시범사업 등을 통해 적정성을 평가하고 필요시 조정한다는 계획이다.

한편 복지부는 보험급여 운영의 효율성을 제고하기 위해 국민건강보험법령에 따른 건강보험 요양급여 비용과 기준의 근거를 개별 고시의 목적에 맞게 체계적으로 정비개편하는 방안을 건정심에 보고했다.