"외국서 대리처방, 건보적용 불가"…공단 환수 결정

• 이의신청 기각 처리…입출국 사이 급여 자동정지 숙지해야

외국에 나가있는 동안 타인에게 대리처방·조제를 시켜 건강보험 적용을 받으면 보험자 부담금이 전액 환수된다.

입출국 사이에는 급여가 자동정지되기 때문에 요양기관에서도 이 점을 숙지해 본인 확인을 확실히 해야 한다.

건보공단은 최근 이의신청위원회를 열고 이 같은 문제로 환수 당한 A의 이의제기를 기각 결정했다.

이의신청위에 따르면 A씨는 지난해 12월부터 올해 7월까지 외국에서 체류하면서 숙모에게 자신이 평소 복용하고 있던 약 6개월치를 보내줄 것을 요청했다.

A씨의 숙모는 대리처방·조제를 받아 보내줬는데, 이 중 건강보험 적용 급여의약품 23만7250원 어치가 포함돼 있었다. 공단은 이를 부당이득금으로 보고, 지난 9월 A씨에게 환수고지 했지만, A씨는 부당하다며 이의를 제기한 것이다.

국민건강보험법 제54조제1호와 제2호에는 '보험급여를 받을 수 있는 사람이 국외에 여행 중이거나 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다'고 규정하고 있다.

이는 국외 체류 중에는 현실적으로 가입자가 건강보험 급여를 받을 수 없기 때문에 해당 기간의 보험급여를 하지 않고 자동 정지된다는 의미다.

자동 급여정지 기간 즉, 건강보험 급여를 받을 수 없는 기간은 가입자가 출국한 날의 다음 날부터 입국한 날의 전날까지다.

이 때 보험급여를 받을 수 있는 권리가 정지되는 대신 1개월 이상 국외에 체류할 경우 직장가입자는 건보료가 면제된다. 국내에 거주하는 피부양자가 있다면 50% 감면된다. 지역가입자의 경우도 보험료를 산정할 때 보험료부과 점수가 제외돼 보험료를 감면받는다.

공단은 "급여정지 대상임에도 보험급여를 받았다면 법률상 원인 없이 부당하게 보험급여를 받은 경우에 해당하므로 건보법에 따라 해당 공단부담금을 부당이득금으로 징수하게 되며, 부당이득금 징수권의 소멸시효는 10년이 적용된다"고 설명했다.