폐쇄성골절에 사이톱신정, 삭감없는 인정 범위는?

• 심평원 외래 상병 전산심사 다빈도 삭감사례 유형 공개

'기타 대퇴골 경부 부분의 폐쇄성 골절' 등 상병에 1차 투여제제로도 증상이 호전되지 않아 사이톱신정 등 Ciprofloxacin 경구제를 투여하면 급여가 인정된다.

반면 '척골과 요골 모두의 하단 폐쇄성 골절' 상병에 투여사유 기재없이 이를 처방하면 삭감된다.

소화기계 상병이 없음에도 해열진통소염제, 항생제, 스테로이드제제 등을 투여하면 소화기관용약 1종만 급여를 받을 수 있다.

심사평가원은 최근 외래 '사지 및 늑골골절' 상병 전산심사 중 빈번하게 발생하는 약제부문 기준초과 청구 사례들을 공개했다.

먼저 2품목 이상 병용투여 부문을 살펴보면 '상완골 몸통의 폐쇄성 골절, 변비' 상병에 록소탄정 등 Loxoprofen sodium 경구제을 투여하면서마그밀 등 Magnesium hydroxide 경구제나 시메티딘정 등 Cimetidine 경구제를 동시투여한 경우 약효 기전상 1개만 급여가 인정된다.

이는 소화기계 상병이 없음에도 해열진통소염제와 항생제, 스테로이드제제 등을 투여할 경우 경구 소화기관용약 1종만 급여가 허용되기 때문이다.

'척골 구상돌기의 폐쇄성 골절, 위염,아래 허리통증-요추부' 상병에 NSAIDs 제제(비스테로이드성 항염제) 2종(록소닌정 등 Loxoprofen sodium 경구제과 에어펜정 등 Aceclofenac 경구제)을 동시투여한 경우 1종만 급여를 인정받을 수 있다.

NSAIDs 2종을 동시에 투여할 때에는 진통효과보다는 부작용 발생 증가를 초래하므로 1종만 인정하도록 규정돼 있기 때문이다.

복지부 고시 범위를 초과산정한 사례도 빈번하게 발생하고 있어 유의해야 한다.

'기타 대퇴골 경부 부분의 폐쇄성 골절, 기타 명시된 수술후 상태, 관절통 다발부분' 상병에 1차 약제를 투여했지만 증상이 호전되지 않아 사이톱신정 등 Ciprofloxacin 경구제를 투여한 경우, 이를 청구내역서 줄번호 특정내역(JX999)에 기재하면 인정받을 수 있다.

'척골과 요골 모두의 하단 폐쇄성 골절' 상병에 투여사유 기재 없이 사이톱신정 등 Ciprofloxacin 경구제를 산정한 경우 삭감된다.

'대퇴골간의 폐쇄성 골절, 위염' 상병에 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않아 레보펙신정 등 Levofloxacin 경구제를 투여한 뒤 줄번호 특정내역(JX999)에 기재할 경우 급여를 인정받을 수 있다.

'첫번째 늑골 이외 단일 갈비뼈의 개방성골절, 급성 기관지염' 상병에 투여사유 기재없이 레보펙신정 등 Levofloxacin 경구제를 산정하면 삭감된다.

심평원은 퀴놀론계 경구제는 허가사항 범위일지라도 단계적 투여라는 점을 확인할 수 있도록 투여사유를 줄번호 특정내역(JX999)에 반드시 기재해달라고 당부했다.

식약처 허가사항 범위 초과산정한 사례도 있다.

'기타 경골 하단의 폐쇄성 골절' 상병에 알비스정 등 ranitidine HCl 84mg+sucralfate 300mg+tripotassium bismuth dicitrate 100mg 경구제를 투여하면 삭감된다.

'엄지 발가락의 폐쇄성 골절' 상병에 에손정 등 eperisone HCl 50mg 경구제를 투여해도 마찬가지로 인정받을 수 없으므로 유의해야 한다.