"전산심사 프로그램 개발 이전 환수조치 한다고?"

• 병협, 심평원 사후관리 프로세스 '반발'

건강보험심사평가원이 전산심사 프로그램 개발 이전 청구내역 중 심사 및 조정이 누락된 일부항목에 보완된 급여기준을 적용, 올해 말까지 조정을 통한 환수조치 실시를 예고한 것에 병원계가 반발하고 나섰다.

대한병원협회는 19일 보건복지부와 심평원에 심사와 지급이 완료된 요양급여청구 내역에 불합리한 사후관리 프로세스 적용의 반대 입장을 표명했다.

병협은 "요양기관에서 청구되어 개별심사가 이루어지고, 결정통보된 건에 대하여 일률적인 전산심사로 재심사해서 환수하는 것은 개별 심사시 특정내역 기재를 통해 사안별 특성에 맞춰 결정된 사항을 번복하는 것"이라며 "요양기관이 다시 이의신청하면 또 다시 번복해 추가 지급하는 일관성 없는 심사체계"라고 지적했다.

특히, 헌법 등 법률에서는 일사부재리 원칙을 규정해 판결이 확정된 사안에 대해서는 재심리를 금지하여 법적안정을 유지토록 하고 있는데 반해, 심평원은 심사결정사항의 일부가 보완되는 효과를 이유로 재심사를 진행하는 것은 심사결정의 안정성을 저해하고 있다는게 병협의 입장이다.

병협은 "재심사에 따른 문제점을 해결하기 위해서는 심평원이 심사기관으로서의 전문성과 권위를 인정받고, 원활한 심사결정을 위해 재심사 및 조정을 방지할 수 있는 내부적 심사체계 개선이 우선돼야 한다"고 강조했다.

또한 외부적인 법적 장치를 마련하여 재심사에 대한 근거를 마련할 것과 1차 심사결정통보건 중 요양기관의 이의신청 반려건에 대해서도 적정심사여부를 재검토, 필요에 따라 급여기준과 심사지침 등의 제도개선에 활용할 것을 요구했다.