법원 "폐렴연쇄상구균, 소변검사 청구시 삭감은 정당"

• A대학병원 "재량권 남용" 항소…심평원 "의료기관 임의준용"

#신의료기술평가 대상으로 안전성·유효성을 입증하지 못한 검사 항목을 요양기관이 임의로 급여 청구했다면 삭감하는 게 정당하다는 법원 판결이 나왔다.

서울행정법원 13행정부(재판장 반정우)는 지난달 A대학병원과 심사평가원 간 청구-심사 분쟁에 대해 이 같이 판결을 내렸다. 병원 측은 이달 초 판결에 불복, 항소한 상태다.

A대학병원은 폐렴연쇄상구균(폐렴 사슬알균)을 확인하기 위해 환자들에게 '감염증 혈청검사' 중 '기타 감염증 항원검사' 명목으로 소변검사를 수차례 실시하고 심평원에 이를 급여청구했다.

그러나 심평원은 검사 중 급여에 해당하는 부분은 혈청에 국한된다는 이유로 삭감 처리했다. 소변 등 검사는 신의료기술평가에 속하기 때문에 추후 안전성·유효성을 입증해 급여에 반영될 항목이지, 현재 급여항목이 아니라는 이유에서다.

이에 병원 측은 심평원이 재량권 일탈·남용을 하고 있으며, 환수처분은 신뢰보호원칙에 위배된다며 소송을 제기했다.

병원 측은 급여 항목인 '감염증 혈청검사' 중 '기타 감염증 항원검사' 검체가 혈청에 국한된다고 볼 수 없고 소변이나 체액 등도 기타 부문에 모두 포함된다고 주장했다.

또 심평원 홈페이지 '상대가치점수조회란'에는 이 사건 고시에서 급여대상으로 인정한 '감염증 혈청검사' 중 '기타 감염증 항원검사'에 '비뇨생식 검체'를 이용하는 경우도 포함되기 때문에 환수 처분이 신뢰원칙에 위배되면서, 동시에 재량권을 일탈·남용하고 있다고 강조했다.

그러나 재판부는 심평원의 손을 들어줬다.

재판부는 급여고시에 검사 검체가 '혈청'이라고 국한한 점과, 고시에서 혈청의 정의를 규정하고 있지 않기 때문에 '혈청'은 통상적인 '혈액 일부 성분으로 혈장에서 피브리노겐이 제거된 나머지 액체 성분'으로 보는 것이 타당하다는 점을 꼽았다.

또한 레지오넬라, 칸디다, 아스페르길루스 항원검사에 한해 고시가 준용된 것이지, 그 밖에 모든 세균 또는 진균에 항원검사를 할 때도 모두 준용되는 것이 아니라는 점도 분명히 했다.

신의료기술평가 절차에 따라 안전성·유효성을 인정받지 않은 점을 비춰보더라도 A대학병원이 시행한 검사가 급여요건에 맞지 않다는 점도 강조했다.

재판부는 "레지오넬라 소변항원검사에 이 고시 부분이 인용되고 있다는 점을 비춰보면 신뢰보호원칙을 위반하는 것도 아니다"라며 "건보재정과 관련한 공익적 필요성과 신의료기술평가 절차가 끝나지 않았으면서도 급여를 병원 임의로 준용한 병원 측도 환수비용 증가에 책임이 있다는 것이기 때문에 재량원 일탈·남용이라고 볼 수 없다"고 판시했다.

A병원은 현재 이번 판결에 불복한 상태다.

심평원은 "신의료기술평가 통과도 안돼 안전성과 유효성을 입증하지 못한 검사에 급여를 지급할 순 없다"며 "병원 측이 1심 판결에 불복해 지난 5일 항소를 재기해 고법에서 다시 다툴 예정"이라고 설명했다.