"7년간 건보재정 21조 누수…허위부당청구는 0.8%"

• 의원협회, 건보재정누수 보고서...국고미지원액 가장 큰 누수요인

개원의사들이 2007년부터 2013년 까지 7년 간 건강보험 재정누수 금액을 분석한 결과, 허위부당청구로 인한 환수결정액은 1634억원으로 7년 간 총 누수금액 21조2000억원 가운데 0.8%에 불과한 것으로 드러났다.

공단이 공개한 7년 간 요양기관 요양급여비용 환수결정액 6910억원의 4분의 1 정도 밖에 안되는 수치다.

윤용선(오른쪽) 의원협회장과 김성원 고문이 10일 기자회견을 갖고 건보재정누수 분석 보고서를 발표했다.

대한의원협회 윤용선 회장과 김성원(연구책임자) 고문은 10일 '건보재정누수 분석보고서 발표'를 위한 기자회견을 개최했다.

건보재정누수 분석보고서는 지난 1년 간 의원협회가 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단이 이미 공개한 자료와 정보 공개요청을 통한 자료 및 국정감사 자료 등을 취합한 자료다.

윤 회장은 "건보재정 누수의 책임을 공급자 탓으로 돌리면서, 정치권 뿐 아니라 시민단체 등이 의료기관을 매도하는 상황이 발생했다"며 "자료분석 결과 건보재정 누수의 가장 큰 원인은 정부의 잘못된 정책과 공단의 방만한 운영"이라고 주장했다.

"공단이 사무장병원, 보험사기까지 허위부당청구로 묶었다"

의원협회는 건강보험 재정누수를 분석하면서, 복지부가 2013년 현지조사로 확인한 허위부당청구액(147억원)과 같은해 공단의 요양기관 허위부당청구 현황(2764억원) 자료가 확연한 차이를 보이고 있다는 점을 파악했다.

윤 회장은 "공단에 요양급여비용 환수결정액 100%를 허위부당청구액으로 봐야하는지 정보공개청구를 했지만, 돌아온 답변은 2764억원에 허위부당청구액 이외 다른 항목의 환수결정액은 포함돼 있지 않다는 것이었다"고 밝혔다.

하지만 의원협회가 복지부에 문의한 결과, 공단의 금액은 복지부 현지조사 뿐 아니라 사무장병원과 보험사기를 모두 포함된 통계라는 답변이 돌아왔다.

윤 회장은 "요양기관의 허위부당청구 환수결정액이 건강보험 보험자라 자칭하는 공단에 의해 14배가 뻥튀기 됐다"며 "2013년 요양기관 허위부당청구액 201억원은 동년도 청구진료비 총액인 51조447억원의 0.04%에 불과하고, 허위청구 추정액 37억원은 청구진료비 총액의 0.007%에 불과하다"고 밝혔다.

국고 미지원액이 건보재정 누수의 가장 큰 원인

의원협회가 2007년부터 2013년까지 건보재정 누수요인을 분석한 결과 국고지원금 미납금이 8조5300억원으로 가장 큰 원인으로 지목됐다.

이어 급여제한자의 보험급여(3조7774억원), 차상위 건보재정 부담액(3조3099억원), 보험료 체납액(1조6926억원), 지역가입자 보험료 사후정산 미실시(1조2988억원), 가입자 상해요인 부정수급(7920억원), 공무원 직급보조비·복지포인트 보험료 미납액(5018억원), 보험료 경감 누수액(4272억원), 사무장병원 환수결정액(3691억원), 차상위 본인부담차액 국고미납액(2383억원) 등이 10위권을 차지했다.

요양기관 허위부당청구 환수결정액은 1634억원으로 누수요인 11위에 그쳤다. 나머지 누수요인은 구상금 미징수액, 요양기관 과징금 미지원액, 가입자 건강보험 부정사용, 공단·심평원 임직원 사보험 가입, 보험사기 환수결정액 등으로 나타났다.

가장 큰 누수원인인 국고지원금 미납금 해결방안에 대해, 윤 회장은 "사후정산 규정이 필요하다"며 "건강보험료 예상수입액 추계방식을 실제 보험료 수입액에 근접할 수 있도록 대폭 개선해야 한다"고 강조했다.

또한 담배부담금 예상수입액의 100분의 65를 초과할 수 없다는 국민건강증진법 부칙조항에 의한 건강보험 미지원액에 대해 국고에서 직접 지원하거나, 건강보험에 대한 국고지원은 2016년 말까지 한시적으로 운영하도록 한 국민건강보험법 및 국민건강증진법의 부칙조항 삭제를 제안하기도 했다.

건보재정 누수, 정부 59.3%-공단 34.3% 책임

2007년~2013년 건보재정 누수에 대한 건강보험 이해관계자 별 책임률

전체 건보재정 대비 누수율은 약 8.7%로 이해관계자 별 책임률로 따지면 정부에 의한 요인이 59.3%(12조5952억원)으로 가장 컸으며, 보험자인 공단이 34.3%(7조2889억원), 가입자는 3.8(8055억원)을 차지했다. 요양기관은 1634억원으로 0.8%에 그쳤다.

윤 회장은 "정부나 공단의 재정지원 부실, 잘못된 정책, 보험자로서 역할 부재 및 공단, 심평원의 방만한 운영 등이 건보재정 누수의 실질적인 원인"이라며 "이번 보고서를 통해 정부와 공단은 자신들의 잘못된 재정관리에 대한 반성은 커녕, 저수가를 강요하고 관치의료를 행하는 등 책임을 의사들에게 전가한 사실이 드러났다"고 주장했다.

연구책임을 맡은 김성원 고문은 "국민건강보험법에 명시된 국고지원방식 비율이 같은 2007년부터 2013년 자료를 분석한 것"이라며 "공단, 심평원, 복지부 등에 정보공개청구와 민원신청을 통해 나온 데이터인 만큼 신뢰성을 가져도 된다"고 밝혔다.