의사 진료재량 한계와 급여 지급청구권

• 조현지 심사평가원 촉탁변호사

의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치 중 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수는 없습니다(대법원 1999. 3. 26. 선고. 989다45379판결 참조).

그러나 이러한 의사의 진료의 재량성은 무한정 인정되는 것은 아니고 일정한 한계가 있을 수 밖에 없는데, 판례는 다음과 같이 두 가지 측면으로 나누어 의사의 진료재량의 한계에 대하여 판시한 바 있습니다.

먼저, 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서, 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으로 보아야 하는 것은 너무나 당연하다 할 것입니다(대법원 1986. 10. 28. 선고 84다카 1881 판결 참조).

다음으로, 공공복리의 증진이라는 외적 측면의 한계가 있을 수 있는데, 이에 대하여 법원은, “한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보하여 국민의 세부담을 경감시키기 위해서는 가장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 한다.”고 했습니다.

그러면서 “①건강보험은 국민의 질, 부상에 대한 예방･진단･치료･재활과 출산･사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도인 점, ②요양급여비용의 지급은 가입자들의 보험료를 기초로 이루어지는 것이므로 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하여 발생하는 피해 혹은 손해는 당해 환자 뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민들의 부담으로 귀착될 수 없는 점, ③국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 그 세부사항이 상위법인 국민건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 것이라는 점 등의 여러 사정을 종합하면, 요양급여 인정에 있어서 재정적 요인을 고려한 정책적 판단은 피할 수 없는 것이므로, 이러한 사정을 고려하여 보건복지부 장관이 국민건강보험법의 위임을 받아 제정한 같은 법 시행규칙, ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’, ‘요양급여비용 심사･지급업무처리기준’, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다고 할 것”이라고 보았습니다(서울고등법원 2007. 11. 8. 선고 2006누16382 판결 등 다수).

즉 국민건강보험제도를 택하고 있는 현행 법체제 하에서 의사의 재량으로 선택한 진료가 무한정 인정될 수는 없고, 재정의 한계를 고려한 비용효과적인 진료, 국민건강보험법령 등의 요양급여기준(심사기준)이 인정하는 진료만이 요양급여비용을 지급받을 수 있다는 것입니다.

같은 취지에서 법원은 요양기관이 일정한 진료를 하였다고 하여 언제나 요양급여비용지급청구권을 갖는다고 볼 수는 없고, 요양급여비용의 지급청구권은 국민건강보험법령 등 심사기준 및 이를 해석･적용하는 건강보험심사평가원의 처분에 의해 비로소 그 구체적인 내용이 형성되는 것이라고 보았습니다(서울행정법원 2014. 4. 4. 선고 2013구합51145판결 참조).

불필요한 과다진료 등으로 인한 부당한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질향상과 비용의 적정성을 도모하여야 한다는 정책적 판단을 고려한 것으로, 의사의 진료재량의 한계를 제시한 위 판결과 일맥상통하는 태도입니다.

특히 요양급여비용지급청구권에 대한 이 판결은 건강보험심사평가원이 일정한 진료에 대하여 요양급여대상이 아니라고 결정한다 하더라도 요양기관의 성립되어 있지도 않은 요양급여비용 지급청구권이 침해되는 것이 아니므로, 그와 같은 심사(조정)처분이 침익적 행정행위가 아니라고 보았다는 점에서 의미가 있다 하겠습니다.