망자를 진료한 것처럼, 상담을 조제처럼…너무한다

• 건보공단, 착오청구 첫 공개…4년 간 90억 이상 규모 적발

A약국은 어느 날 67세 여성 환자 오모 씨로부터 처방전을 받아 접수한 뒤 조제하려 했지만, 약이 구비되지 않은 것을 알게 됐다.

결국 오모 씨는 처방전을 돌려받고 인근 B약국을 찾아가 다시 접수하고 조제 약을 수령했다.

그런데 A약국은 접수된 오모 씨의 처방전 내역을 삭제하지 않고 그대로 청구했다. 건보공단은 B약국 청구와 대조 후 A약국 착오청구를 발견, 환수했다.

C대학병원은 최근 해외로 출국한 환자를 위해 보호자에게 대리처방 했다. 이 경우 재진찰료 점수의 절반치를 산정해 청구해야 하지만 C대학병원은 재진찰료 전액을 청구했다가 환수당했다.

진료예약을 해놓고 사망한 환자를 진료했다고 허위로 청구한 사례도 있었다.

D대학병원은 한 환자가 미리 진료예약을 해놓고 사망한 일이 있었는데, 이 환자는 사망 전 선수납까지 했다. 그런데 D대학병원은 망자가 된 이 환자를 실제 진료하지도 않고 한 것으로 꾸며 청구했다가 덜미를 잡혔다.

간호사에게 진료를 맡기고 예전 기록대로 반복 처방한 뒤 청구를 지시한 의사도 있었다. E의원 의사인 60세 정모 씨는 자신의 몸이 좋지 않아 2일 간 입원을 해야 했다.

이 기간 중 자신의 의원에 대체 의사가 없었던 정모 씨는 전화로 간호사에게 진료와 원외처방전 발급을 맡겼다. 재원하는 환자들은 이전 청구내역대로 재처방시켰지만, 결국 덜미를 잡혀 환수당했다.

공단이 요양기관에 진료비를 지급한 후 지난해에 사후점검으로 발견해 환수한 규모가 90억원을 넘어섰다.

적발된 착오청구 유형별로 살펴보면 지난해 가입자 출국기간 중 청구 3만8524건(7억8000만원), 요양기관 대표자 부재기간 중 청구 1만5031건(3억5000만원), 요양급여비 중복청구 1만1497건(7억3000만원) 등으로 이들 유형의 최근 4년 간 환수금액은 90억1000만원에 달했다.

사후관리로도 부적정한 청구들이 속속 발견되자, 공단은 지난달 의사협회, 병원협회, 약사회, 한의사협회, 간호사협회 등 관계자들을 불러모아 착오청구 유형들을 알리고 계속 모니터링할 계획을 안내했다.

이번 모니터링 공개 유형은 가입자 출국기간 중 청구, 대표자 부재기간 중 청구, 동일처방전 이중청구, 가입자 사망일 이후 청구, 중복청구 총 5가지다.

공단은 모니터링을 통해 개선된 유형은 제외시키되 반복적으로 개선되지 않는 유형은 계속 점검하기로 했다.

아울러 추후 만성질환 초재진 진찰료와 본인부담 사전 상한액 초과, 업무정지기간 중 진료비 청구, 건강검진 진료비 환수 건 등 유형을 다양화시켜 모니터링을 강화할 방침이다.