응급수가 매년 1천억 투입…의원 차등수가 폐지 추진

• 건정심, 수가개선안 등 의결…잴코리캡슐 급여 결정

내년부터 응급의료서비스 개선을 위해 매년 1000억원의 재원이 추가 투입된다. 장기입원환자 본인부담 인상률은 당초보다 완화되고, 비소세포폐암치료제 잴코리캡슐에 건강보험이 적용된다.

또 의원급 의료기관에 적용되는 차등수가제를 폐지하고, 대신 모든 의료기관의 일평균 진료횟수 구간을 공개하는 방안이 추진된다.

복지부는 30일 제8차 건강보험정책심의위원회를 열고 '응급의료 수가 개선안', '비소세포폐암 치료제(잴코리캡슐) 보험급여 적용안' 등을 의결했다.

또 '완화의료 수가 적용', '의원급 진찰료 차등수가제 개편방안', '장기입원환자 본인부담 인상방안 추진 경과', '보험의약품 사용량-약가 연동제 환급제 도입방안' 등을 보고했다.

◆응급의료 수가 개선=건정심은 중증응급환자의 생존율을 높이고 응급의료 서비스 향상을 위해 내년부터 매년 1000억원의 재원을 투입하는 응급의료수가 개선 방안을 심의 의결했다.

건강보험환자 연간 843억원, 자동차·산재·의료급여 등을 포함하면 연간 1015억원 규모다. 세부 지원내용을 보면, 먼저 응급실에 도착한 중증응급환자는 전문의에게 직접 진료받고, 중환자실 수준의 환자 모니터링과 간호서비스를 제공받게 된다.

현재는 비용절감을 위해 전공의가 진료하는 문화가 형성돼 초기진단의 정확성이 떨어지고, 의사결정이 지연되고 있는 실정이다. 또 응급실 간호사가 부족해서 환자 상태악화를 놓치기도 한다.

이를 개선하기 위해 앞으로는 전문의가 직접 진료하면 일반진찰료 두 배 수준의 응급전문의 진찰료가 산정된다. 또 입원료에 준하는 응급실 관찰료가 간호사 수에 비례하는 간호등급에 따라 지급된다.

여기다 심야시간 등에 중증응급질환이 발병해 응급전용 예비병상을 통해 입원할 수 있고, 24시간 당직수술팀에 의해 응급수술을 받을 수 있게 된다.

복지부는 권역응급의료센터 등에 '응급전용 중환자실'을 두고, 이중 3분의 1을 예비병상으로 두도록 하되, 응급전용 중환자실 관리료를 산정해 비용을 보전할 예정이다.

또 당직수술팀이 가동되는 권역응급의료센터 등에서 신속하게 중증응급환자를 수술·시술하면, 내원 후 24시간 이내 수술·시술 등에 50%를 가산하기로 했다.

이와 함께 응급환자의 진료비 부담을 경감하기 위해 건강보험 재정에서 연간 185억원을 투입하는 조치도 병행된다.

구체적으로 의료이용이 필수적인 중증응급환자라도 입원하지 않으면 높은 외래 본인부담률(50~60%)이 부담하게 되는데, 앞으로는 입원 본인부담률(20%)이 적용된다.

또 권역외상센터에 입원한 중증외상환자의 본인부담률은 20%에서 5%로 경감된다. 중증외상환자는 큰 수술을 여러 번 받아 가계에 심각한 타격을 주는 재난적 의료비(평균진료비 2800만원)가 발생할 수 있다는 점이 고려됐다.

아울러 농어촌 취약지에서는 전액 본인부담이던 비응급환자의 응급의료관리료가 건강보험 급여화된다. 농어촌 취약지에는 응급실 외에 야간·휴일에 문을 연 병원이 없는 현실을 반영했다.

또 응급의료 수가개선이 응급의료의 질적 향상으로 이어질 수 있도록 응급의료기관 평가와 연계도 강화하기로 했다.

응급의료기관 평가결과 중증응급환자의 전문의 진료비율이 떨어지거나, 중증응급환자의 응급실 체류시간이 긴 응급의료기관은 신설되는 수가를 받을 수 없게 된다.

이밖에 2017년부터는 응급의료기관 평가등급에 따라 응급의료관리료 등 응급의료수가가 10~20% 차등화된다.

응급의료 수가개선과 함께 중증응급환자 중심으로 응급의료체계를 개편하는 등 제도적 정비도 병행된다. 먼저 전국 어디에서나 1시간 이내 도달할 수 있도록 권역응급의료센터가 현재 20개소에서 향후 41개소까지 확대된다.

또 권역응급의료센터에는 다른 병원에서 보내는 중증응급환자를 적극적으로 수용할 의무가 주어지고, 중증응급환자 진료실적을 평가해 3년마다 재지정하게 된다.

◆비소세포폐암 치료제 보험적용=건정심은 한국화이자의 ‘잴코리캡슐’을 5월부터 보험급여 적용하기로 심의 의결했다.

그동안 이 약제는 높은 가격으로 두 차례 급여화 되지 못했다. 이번에는 2013년 12월 말 도입된 위험분담제도 적용으로 급여를 인정해주는 대신 회사가 일정비용을 국민건강보험공단에 환급하는 조건으로 보험급여를 적용하기로 했다. 이로써 한 달에 1000만원에 육박하던 환자부담이 약 37만원으로 줄어들 것으로 예상된다고 복지부는 설명했다.

◆완화의료 수가 적용=건정심은 오는 7월부터 시행 예정인 말기 암 환자의 완화의료전문기관 호스피스·완화의료 입원진료에 대한 건강보험 수가안에 대해서도 논의했다.

선택진료비 등 비급여와 환자의 일상생활 보조(간병)에 건강보험을 적용하고, 양질의 완화의료 서비스가 제공 될 수 있는 수가체계를 마련한다는 계획이다. 단, 1인실은 의원급에만 급여 적용되고, 병원급 이상은 1인실 상급병실료가 허용된다. 말기 암 환자 완화의료 건강보험 적용을 통해 완화의료를 선택한 환자는 병원급 완화의료병동 통상 23일 입원 기준으로 약 44만원원(총 진료비 682만원)의 자부담이 발생하게 된다.

다만, 완화의료 생활보조(간병) 급여가 적용되지 않는 완화의료전문기관에 입원할 경우, 간병비를 포함해 환자부담액은 약 196만원(총 진료비 506만원, 간병비 161만원) 규모다.

복지부는 말기 암 환자 완화의료 건강보험 수가안을 다음달 중 건정심 의결을 거쳐 7월15일부터 시행할 예정이다.

◆장기입원환자 본인부담 인상 보완=건정심은 지난 2월 복지부가 입법예고한 장기입원 환자 본인부담 인상 보완방안에 대해서도 논의했다.

입법예고안은 급성기 병원에 16일 이상 입원하는 경우, 진료비 중 입원료에 대해 본인부담을 현행 5~20%에서 30%(16~30일)→40%(31일~)로 단계적으로 인상하는 내용이다.

다만, 의학적으로 장기 입원이 필요한 경우 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 제외하는 내용도 포함돼 있다.

복지부는 입법예고와 의견수렴 결과를 토대로 개정안을 일부 보완하기로 했다. 우선 입원기간이 길어질수록 1일당 환자 본인부담이 감소하는 구조적 문제를 해결하기 위해 개정안 자체는 유지한다.

대신 본인부담 증가가 급증할 수 있다는 우려를 고려해 본인부담 인상률을 당초 16~31일 30%, 31일~ 40%에서 각각 25%, 30%로 완화하기로 했다.

또 장기 입원이 불가피한 환자의 부담 가중은 없도록 예외 대상 질환을 마련하고, 담당 의료진이 소명하는 경우 등도 예외를 적용토록 할 예정이다.

이 개정안은 오는 9월부터 시행 예정인데, 복지부는 추후 예외기준 마련 등 충분한 의견수렴을 거쳐 시행을 준비해나갈 계획이라고 했다.

◆사용량-약가 연동제 환급제 도입방안=건정심에는 지난 12월에 발표한 ‘제약산업 육성 5개년 계획’의 일환으로 올해 5월부터 시행되는 ‘사용량 약가 연동제 환급 세부추진 계획’에 대해서도 보고됐다.

혁신형 제약기업이 개발한 국내 최초 허가 신약의 경우 사용량 약가 연동에 따른 약가인하에 해당하는 금액을 환급하는 조건으로 약가인하를 일정기간 유예하는 내용이다.

◆의원급 진찰료 차등수가제 개편방안=의원급 진찰료 차등수가제 개편 방안도 논의했다.

그동안 차등수가제에 대해서는 당초 취지인 적정 진료시간 확보 효과가 불분명하다는 지적이 거듭 제기돼 왔다. 진료과목별 특성이 고려되지 않고, 의원급에만 적용되는 점도 문제점으로 지적됐었다.

이에 따라 복지부는 의원급에만 적용되는 수가 차감 형태의 차등수가제는 폐지하고, 대신 병원급까지 아우르는 모든 의료기관의 하루 평균 진료횟수 구간 등을 산출 평가해 공개하는 방안을 도입하는 차등수가제 개편 방향을 건정심에 보고했다.

건정심은 추가 검토를 거쳐 향후 개편 방안을 결정하기로 했다.