글리타존, 개원가 처방 확대 필요한 이유는?

• "서구화로 인슐린 저항성 증가...병태 생리 맞는 처방 중요"

초기 당뇨병 환자가 많이 찾는 개원가에서 글리타존 계열의 당뇨치료제 처방을 확대해야 한다는 의견이다.

건강보험심사평가원에 따르면 지난해 국내 당뇨병 진료인원은 240만 6047명으로 이중 제2형 당뇨병 진료인원의 비율은 전체의 86.6%인 208만 3812명을 차지하고 있다.

당뇨병 연도별 진료환자(빨간색 막대그래프가 2형 당뇨환자수, 심평원)

그러나 이는 진료인원에 대한 통계일 뿐 미진료 당뇨환자까지 감안하면 전체 당뇨환자의 95% 이상이 제 2형 당뇨병 환자일 것이라는 관측이다.

이런 이유로 국내 당뇨 전문가들은 제2형 당뇨가 전체 당뇨의 대부분을 차지하는 국내 상황에 비춰볼 때 인슐린 저항성 개선에 효과가 있는 글리타존(glitazone) 계열의 약물을 초기에 적극 처방할 필요가 있다는 입장이다.

그러나 아직까지 글리타존 계열 약물 처방은 개원가보다 대형병원 중심으로 이뤄지고 있다는 지적이다.

의료계 한 인사는 "과거에 비해 개원가의 글리타존 처방은 조금 늘었다고는 해도 아직 큰 비중을 차지하고 있지는 않다"며 "심혈관계 부작용 이슈를 비롯해 최근 뼈와 관련된 이슈도 있고 해서 잘 처방하지 않는 것이 사실"이라고 말했다.

그는 "대형병원에서는 당뇨치료제 중 글리타존 계열의 처방 비중이 개원가보다는 높은 것으로 알고 있다"며 "약을 잘 몰라서 안 쓰는 개원가도 있을 수 있고 '사이드'가 염려돼 안 쓰는 곳들도 있을 것"이라고 덧붙였다.

그러나 이미 글리타존 계열 약물이 심혈관계 부작용 이슈의 오해를 벗은데다 인슐린 저항성이 문제가 되는 제2형 당뇨병의 국내 추세에 볼 때 개원가에서 더 이상 글리타존 계열을 외면해선 안 된다는 의견이다.

A내과의원 원장은 "심혈관계 부작용을 이유로 글리타존 계열이 당뇨치료제 시장에서 외면을 받은 시절도 있었다"며 "그러나 지난 2013년 미국 FDA가 해당 약물의 안전성을 검토한 대규모 임상시험 결과 심장마비 위험의 증가 또는 사망률 증가를 발견할 수 없었기 때문에 사용상 일부 제한조치를 철회할 필요가 있다는 입장을 밝힘으로써 글리타존이 가지고 있던 오해는 벗겨진 셈"이라고 설명했다.

그는 "인슐린 저항성은 제2형 당뇨병의 주된 원인 중 하나로 인슐린 저항성을 개선할 경우 제2형 당뇨병 환자의 혈당이 개선된다는 글리타존 계열의 치료제에 주목할 필요가 있다"며 "특히 제2형 당뇨병 환자가 대부분을 차지하는 우리나라의 경우 초기 당뇨병 환자가 많이 찾는 개원가에서 오히려 글리타존에 관심을 갖을 필요가 있다"고 강조했다.

허갑범 박사

당뇨전문가들은 당뇨치료에 있어 환자 개개인의 인슐린 분비와 인슐린 저항성에 초점을 맞춰야 한다는 주장이다.

김대중 전 대통령의 주치의를 지낸 허갑범 박사는 "일반적으로 당뇨환자는 식사운동요법을 하고 안 되면 메트포민을 쓰고 이후 2차 혹은 3차 약은 환자의 특성에 따라서 써야 한다고 돼 있다"며 "그런데 환자의 특성이 무엇인가를 따질 때 쉽지 않은 것이 사실이다"고 말했다.

허갑범 박사는 "일단 환자별로 인슐린 분비와 인슐린 저항성을 보면 쉽게 구분이 된다"며 "이 기준으로 하면 혈당을 낮추는 시간을 단축시킬 수 있다. 인슐린 분비는 괜찮은데 인슐린 저항성이 있다면 식사운동요법 물론 글리타존 계열의 약을 써야 한다"고 설명했다.

그는 "인슐린 분비는 괜찮은데 인슐린 저항성이 심해 혈당이 높은 환자에게 인슐린을 주면 안 된다. 그럼에도 불구하고 국내 당뇨 치료를 보면 그런 경우가 많다"고 말했다.

허 박사는 "그런 경우에는 인슐린을 주면 체중은 늘고 복부비만 증가하고 동맥경화는 악화되고 눈이고 콩팥이고 다 망가진다. 혈당이 안 떨어진다. 병태 생리에 맞지 않게 약을 투여했기 때문이다. 한마디로 이야기 하면 인슐린 분비와 저항성을 보고 거기에 따라서 약을 써야 한다"고 주장했다.

그는 개원가에서의 낮은 글리타존 처방 비중을 문제로 꼽았다.

허 박사는 "개원가에서 글리타존 계열의 처방이 많이 이뤄지지 않고 있다는 점이 상당히 문제"라며 "과거 한국인의 당뇨병은 인슐린 분비에 문제가 있었고 저항성은 낮았다. 그런데 시간이 흐르면서 서구화에 따라 인슐린 저항성은 늘고 인슐린 분비는 괜찮은 양상을 보이고 있다"고 말했다.

그는 "인슐린 저항성에 대해 잘 모를 때도 있었고 알고 있어도 환자 치료에 있어서는 별로 신경을 안 쓰는 경향이 많다"며 "인슐린 분비와 인슐린 저항성을 구분해 약을 써야 한다"고 강조했다. 전체 당뇨 치료제 처방에서 글리타존의 처방이 더 확대돼야 한다는 점도 분명히 했다.

허 박사는 "인슐린 저항성이 있을 때는 식사운동요법에 글리타존 계열의 약을 쓸 수 있다"며 "그런데 제약업계에 따르면 전체 당뇨치료제 시장에서 글리타존이 차지하는 비중은 10%가 안 된다고 한다. 지금보다 글리타존 처방이 더 확대돼야 한다"고 주장했다.

모든 약은 부작용이 있는 만큼 글리타존 계열의 약 역시 환자의 상태에 맞게 처방하면 부작용을 최소화할 수 있다는 의견도 제시했다.

종근당 글리타존 당뇨신약 듀비에

허 박사는 "글리타존 계열의 가장 큰 부작용은 체액저류인데 그런 건 미리 환자를 평가하면 된다. 가슴 사진을 찍었을 때 심장 크기가 정상이면 일반적으로 심부전이 없다고 봐야 한다"며 "심근경색 부작용의 사이드가 있었지만 지금은 미FDA에서 다 풀어줬다. 나는 글리타존 계열을 처방할 때 반드시 환자에게 식사량을 줄이고 짜게 먹지 말고 운동을 많이 하라고 이야기 한다. 그러면 훨씬 사이드가 줄어든다"고 설명했다.

이어 "약의 특성에 따라 식사와 운동을 어떻게 하는 지 등을 환자에게 세밀하게 알려주면 그만큼 약의 부작용은 줄어든다"며 "미리 다 환자의 상태를 파악하고 거기에 맞게 예측하면 부작용은 최소화된다. 어렵게 생각하지 말고 요령만 알면 된다"고 덧붙였다.

마지막으로 그는 "최근 당뇨병 치료는 단일제제보다는 복합제를 쓰는 경우가 많아지고 있다. 미국의 랄프 디프론조 박사는 메트포민과 글리타존과 DPP-4 억제제를 쓰는 것이 좋다고 했다"며 "인슐린 저항성이 분명히 있고 분비도 약하면서 인슐린을 쓰기 이를 때는 그같은 3제 요법이 좋을 것 같다. 특히 인슐린 저항을 가진 2형 당뇨병이면서 2제요법이 잘 안 들을 때는 글리타존 계열이 포함된 3제 요법을 택한다면 좋은 조합일 것"이라고 말했다.