요양기관 청구SW 인증제 되짚어 보기

• 최장 90일내 인증…취소 전례 없어 사안별 달라질 듯

[105번째 마당] PM2000 사태로 본 청구S/W 인증과 취소

연일 계속되는 폭염과 열대야로 병의원·약국가도 불쾌지수가 높아지는 계절입니다. 특히 개국 약사들은 요 몇주동안 불쾌감을 유발하는 일이 있었죠. 바로 #PM2000 인증 취소 위기 사태입니다.

정부합동 수사 이후, 보건당국은 사후조치 성격으로 PM2000과 지누스 청구 S/W 인증 취소를 검토하고 있는데요, 전산청구가 본격적으로 시작된 이래 사상 최초의 조치이기 때문에 그 파장은 매우 클 것으로 예상됩니다.

특히 PM2000은 약국 점유율이 가장 큰 약사회 소유의 제품이라는 점에서 정부의 의사결정에 따라 그 파장은 비단 약국뿐만 아니라 관련 산업, 더 나아가 약사회에 대한 회원 신뢰로까지 번질 가능성이 큰 사안입니다.

이번 '친절한 기자의 뉴스따라잡기' 편에서는 독자 여러분들이 PM2000 사태를 보다 쉽게 이해하실 수 있도록, 청구 S/W 인증 절차와 재인증, 신규 인증 등 절차를 최대한 간단하게 설명해 드리겠습니다.

청구 S/W는 심사평가원에 처방·조제 내역을 청구해 보험급여비를 지급받는 절차를 손쉽게 처리할 수 있는 전자 매체를 지원하는 프로그램입니다.

여러분, 심평원이 운영하고 있는 '요양기관 청구포털' 사이트나 과거 EDI는 다들 이용해보셨지요? 요양기관에선 이걸 이용해 심평원에 전자청구를 접수하게 되는데요, 청구 S/W는 일종의 가교 역할을 해줍니다. 전자청구가 99.9%에 육박하는 우리나라 요양기관에선 없어서는 안될 필수 S/W인 셈이죠.

분업 초, 전자청구가 요양기관에 빠르게 확산되면서 병의원과 약국 청구 S/W는 우후죽순 생겨나게 됩니다. 이 사이 탄생하게 된 PM2000은 우여곡절을 거쳐 의약단체 소유로 편입돼 유일무이한 무료 프로그램으로 자리잡습니다.

의약분업과 건강보험 통합 초창기, 유료 서비스 업체들이 난립하면서 불량 제품도 거래됩니다. 아시다시피, 청구 S/W가 불량이면 청구에 차질이 생기고, 이는 곧 요양기관 수익과 직결되는 것이기 때문에 제품의 질은 반드시 담보돼야 합니다.

당시에는 심평원의 청구 오류와 반송 알리미 서비스 등이 없었고, PC 사양도 좋지 않아 청구 S/W의 질 관리가 자연스럽게 대두되게 됩니다. 제품 인증제의 시작이죠.

이에 따라 복지부는 건강보험법 고시에 청구 S/W 인증 의무화를 덧붙이고 심평원에 수행을 맡깁니다. 심평원은 이를 공정하게 수행할 '요양급여비용심사청구소프트웨어 심의위원회'를 발족해 운영을 전담하게 되죠.

인증 절차를 살펴보면 먼저 개발·시판 업체는 심평원에 청구 S/W 인증을 신청하고 심평원은 이를 모의 운영하면서 적정성을 평가합니다. 건보법상 고시 인증기간은 60일이고, 필요에 따라 30일 연장할 수 있으니 최장 90일이 소요됩니다.

매우 길죠? 이 기간 동안 심평원은 일종의 '베타테스트'를 해보면서 제대로 작동되는지 가상의 사례를 만들어 모의운영 테스트를 합니다.

모의운영 테스트의 핵심은 청구 내용물의 적절한 입력이 핵심 포인트입니다. 실제로 청구 단가를 입력하는 란에 제대로 기입을 해도 저장, 접수 단계에서 엉뚱한 곳에 기입돼 있거나 본인부담금, 급여비 등이 뒤바뀌는 등 엉터리 제품도 발견된다고 합니다.

물론 이 문제는 업체들도 개발 단계에서 연구·테스트 하는 내용들이지만, 막상 현장에서 구동하면 에러가 생기는 돌발 상황을 많이 겪은 심평원으로선 반드시 검증을 거쳐 승인 근거를 만들어야 하지요.

심평원은 이 모의운영 결과물을 심의위에 상정하게 되고, 15명의 내외부 심의위원들은 그 결과물을 토대로 심의여부를 결정합니다. 여기까지가 총 60일에서 90일까지 걸린다는 얘기죠. 하지만 요즘에는 심평원에서도 인증 노하우가 쌓여 대개 15일이면 뚝딱 처리하고 있답니다.

이번 PM2000과 지누스 사태는 아직 인증 취소가 결정된 것은 아닙니다만, 만약 인증이 취소되면 전산청구와 인증제 시행 이후 최초로 벌어지는 역사적인 사건이 됩니다.

건보법상에선 '사후관리 과정에서 중대한 문제가 발생하면 재검사를 한다'고 규정돼 있지만 현재까지 그런 사례조차도 단 한 건도 없었기 때문에 매우 이례적인 조치가 되는 것이죠. 여기다 정부는 한 번 취소되면 3년 간 시장 진입(인증)을 못하도록 새 규정까지 만들 방침이어서 '인증 취소=퇴출'은 자명합니다.

이번 사태는 복지부가 징벌적 조치를 단행하기로 하면서 인증 재검사가 아닌 인증 취소(퇴출)로 방침을 세우면서 확산됐습니다. 여기서 중요한 포인트는 PM2000의 경우 소유주는 약사회이지만 위탁운영은 약학정보원이 맡고 있다는 점입니다. 즉, 인증을 받아 운영하고 있는 약학정보원이 퇴출되더라도 약사회가 직접 나서서 재인증 또는 신규 인증을 받을 수 있다는 거죠.

자, 그럼 인증 취소는 어떻게 이뤄질까요. 심평원은 이번 인증 취소 사안이 최초로 논의되고 있다는 점에서 긴장의 끈을 놓지 않고 있습니다.

인증제도 운영 기관으로서 그간 요양기관 현장에서 제품을 교체할 때 벌어지는 갖가지 돌발상황을 경험해왔기 때문인데, 요양기관들이 청구 S/W 교체에 얼마나 부담을 느끼고 신경을 곤두세우는 지 미뤄 짐작할 수 있는 대목입니다.

때문에 심평원은 복지부가 취소 쪽으로 가닥잡을 것을 대비해 가능한 유예기간을 최대한 늘려 현장 혼선을 최소화시킬 방침입니다.

만약 인증 취소가 확정되면 복지부는 결정사항을 심평원에 시달하고, 이를 근거로 심평원은 업체 또는 약학정보원에 개별 통보할 예정입니다.

그렇다고 해서, 인증 취소가 결정되자마자 곧바로 PM2000을 못쓰게 되는 것은 아닙니다. 행정절차법상 이의신청이 필수적으로 수반되기 때문이죠.

심평원은 업체 개별 통보와 함께 이의신청 시한을 함께 제시할 예정인데요, 이 시점에 약정원과 지누스는 회생을 위한 마지막 승부수와 '플랜 B'를 꺼내야 할 것으로 보입니다.

심평원은 이의신청서가 어느 시점에 도착할 지, 혹은 이의신청을 하지 않을 지를 대비해 최장 기간을 3~4개월 가량으로 예측해뒀습니다. 이 사이 해당 요양기관들은 다른 유료 제품으로 갈아타거나 대책을 강구하는 것이니, 이것이 사실상 유예기간이 되는 겁니다.

이의신청이 접수되면 심평원은 즉시 심의위를 소집하고 15명의 위원들의 스케줄을 타진해 적정한 회의 일정을 잡습니다. 이 작업도 때에 따라서는 길어질 수 있다는군요. 심의위원들의 의견에 따라 결과가 확정되면 더 이상 번복할 수 없습니다. 다만 위원들의 결정에 따라 취소처분 시점이나 내용이 상황에 맞게 조정될 수 있겠죠.

앞서 말씀드린대로, 최근 심평원이 제품을 실제 인증하는 기간은 대략 15일 내외입니다. 약사회가 재인증을 선택하거나, 신규 제품 인증(PM2000의 골격을 사용한 유사제품 개발)을 선택할 때 약국 현장에서는 '3개월+15일' 또는 '4개월+15일'의 제품 교체 시간을 벌 수 있게 됩니다.

다만 약사회가 취소처분을 내달라는 법적 소송을 걸거나, 청구 S/W 제품 사양을 통째로 바꿔 전혀 다른 제품을 개발한다면 사건이 장기화되면서 약국가의 실제 유예기간은 더 늘어나게 될 수 있죠.

즉, 약사회가 현 PM2000의 한계를 보완하고 미래 PC 환경을 감안해 새로운 제품을 개발하려면, 베타테스트 기간까지 감안해 많은 시간이 소요되므로 새로운 전략을 세워, 인증 취소 유예기간을 충분히 벌어야 한다는 분석이 나옵니다.

오래 전 약국 현장을 취재할 때 약사님들은 기자인 제게 "PM2000은 약사사회의 최대 자산"이라는 말을 자랑삼아 하곤 했습니다. 이번 사태를 보도하고 있는 요즘, 오랜만에 수많은 약사들의 연락을 받아봅니다. 그런데, 예전과 달리 우려와 두려움이 뒤섞인 모습입니다.

인증 취소는 아직 이뤄지지 않았지만, 현재까지의 상황만으로도 PM2000에 대한 약사사회 자부심에 생채기가 났다는 사실은 인정할 수 밖에 없을 것 같습니다.

아직은 시간이 있으니 차가운 머리를 맞대고 지혜를 최대한 끌어모아야 겠습니다.