"항응고신약 급여확대로 의료불균형 해소"

• |인터뷰| 최기준 서울아산병원 심장내과 교수

쓰기 편해 개원가에서도 관리수월...뇌졸중 위험 낮춰

최기준 서울아산병원 심장내과 교수

최근 경구용 항응고신약 3개약물이 비판막성 심방세동 환자 중 고위험군에 투여할 때는 1차 약제로 급여를 받게 됐다.

바이엘코리아의 '자렐토정(리바록사반)'을 비롯해 한국BMS '엘리퀴스정(아픽사반)', 한국베링거인겔하임 '프라닥사캡슐(다비가트란에텍실레이트메실레이트)'이 그 주인공들이다.

기존에는 '와파린'이라는 경구제를 더이상 사용하지 못할 경우에만 보험적용이 가능했다.

그런데 와파린은 피해야 할 음식과 약물이 많은데다 용량조절도 까다로워 불편을 호소하는 환자들이 많았다. 의료진 입장에서도 환자마다 유효용량이 달라 주기적으로 혈액검사를 하는 번거로움이 있었다.

혈액검사 부담에 개원가는 처방을 기피했고, 결국 심방세동 환자 대부분이 종합병원으로 몰리는 불균형이 초래됐다.

최기준(53) 서울아산병원 심장내과 교수는 항응고신약의 급여확대는 이러한 불균형을 해소하는 첫걸음이 될 것이라며 환영했다.

최근 나온 항응고신약은 주기적 혈액검사없이 정해진 용량을 쓰는데다 음식과 약물 상호작용 부담도 덜어 환자들은 이제 가까운 병의원에서도 관리가 가능해졌다는 것이다.

실제로 7월 급여확대 이후 개원가의 항응고신약 처방이 늘고 있는 추세다.

최 교수에게 항응고신약 급여확대의 의미와 심방세동 환자의 예방관리 중요성에 대해 물어봤다.

선생님 안녕하세요. 먼저 심방세동은 어떤 질환인지 궁금하네요?

= 심장은 윗방에 있는 '심방'과 아랫방에 있는 '심실'로 구성돼 있어요. 심방은 혈액을 짜내는 보조펌프 역할로 맥박을 만들어낸다고 보시면 됩니다. 그런데 이 심방이 규칙적인 맥을 만들지 못하고, 부들부들 떨면서 심실로 혈액을 보내게 되는데 이것을 심방세동이라고 합니다. 불규칙한 맥박을 형성하는 부정맥 질환의 일종입니다.

심방세동이 오면 크게 3가지가 나빠지게 됩니다. 일단 심박출량이 떨어져 숨이차고 기운이 없어집니다. 또 하나는 맥이 빠르고, 불규칙한 불편한 증상이 남아 심장기능을 저하시키지요.

마직막 세번째는 혈액이 와류가 되면서 혈전이나 뇌졸중이 생길 위험도가 높아집니다. 실제로 심방세동 환자는 정상인에 비해 뇌졸중 위험도가 4~5배가 넘습니다.

최근 나온 경구용 항응고신약이 지난 7월부터 비판막성 심방세동 환자 중 고위험군에 투여할 때는 1차 약제로 급여를 받게 된 것으로 알고 있습니다. 그전에 환자들은 어떻게 관리됐었나요?

= 그동안 이런 환자들에 사용하는 대표적인 약물이 '와파린'이었습니다. 와파린은 싸서 환자부담이 적지만, 쓰기가 불편했습니다.

상호작용하는 음식과 약물이 많아 피해야 할 것들이 많았습니다. 음식을 함부로 먹을 경우 피물기가 바뀌는 부작용으로 출혈 위험도가 높아지거나 약의 효과가 떨어집니다. 특히 환자마다 용량이 달라 매번 주기적으로 혈액검사를 통해 조절해야 하는 불편함이 있었습니다.

와파린이라는 약물은 고위험군 심방세동 환자에 사용하기가 쉽지 않겠군요?

= 혈액을 단시간 샘플링한 결과로 처방을 해야 보험을 인정하기 때문에 자체적으로 실험실이 갖춰지지 않는 개원가에서는 환자들을 돌보기 어려운 실정이었습니다. 그래서 대부분 환자들이 종합병원으로 몰리는 경향이 있었죠. 충분히 개원가에서도 볼 수 있는 질환임에도 이러한 불편 때문에 환자나 병의원 측면에서도 부담이 작지 않았습니다.

그러면 새로운 항응고신약들은 와파린보다 사용하기가 더 수월한가요?

= 최근 나온 항응고신약의 가장 큰 장점은 매번 혈액검사를 안 해도 됩다는 점입니다. 정해진 용량을 쓰면 되죠. 또 음식과 약물 상호작용도 적어 와파린을 쓸 때 불편이 상당부분 해소됐습니다.

와파린의 경우 '비타민K'가 환원형으로 바뀌는 것을 차단해 응고작용 기전을 억제합니다. 따라서 이 비타민K가 함유된 음식과 약물이 먹을 경우 부작용이 나타날 수 있습니다. 반면 최근 보험이 확대된 신약은 응고작용 마지막 단계를 차단해 이전 약보다 더 효과적으로 알려져 있죠.

이번에 고위험군 심방세동 환자에도 1차 약제로 급여가 가능해지면서 개원가에서도 쓰기가 편해졌습니다. 저같은 경우도 만성 심방세동 환자의 경우는 개원가에서 관리하라고 권유합니다. 이제 만성 심방 세동 환자라면 개원가에도 평생을 관리해도 무방하다고 생각합니다. 그만큼 환자들도 편해졌죠.

항응고신약 보험적용으로 환자들의 경제적 부담도 덜었겠습니다?

= 네. 한달 본인부담금이 2만~2만5000원으로 싸졌습니다. 보험이 안 될 때는 약값이 한달에 11만원을 넘었습니다.

효과면에서 어떻습니까?

= 와파린과 비슷하거나 일부에서는 우월하다는 시험결과가 있습니다. 특히 와파린에 비해 치명적 뇌출혈을 50% 줄인다고 알려져 있습니다. 치명적 뇌출혈은 신경학적인 휴유증을 남기기 때문에 반드시 관리해야 합니다. 지금 하루에 한알 먹는 자렐토나 엘리퀴스, 프라닥사 등 3가지 약제가 나와있는데, 이들은 뇌졸중 위험을 60~70% 감소시킨다고 밝혀졌습니다.

이제 그럼 와파린은 사용 안 해도 되는겁니까?

= 아니요. 이번 보험적용은 뇌졸중 위험이 높은 심방세동 고위험군 환자에만 한합니다. 또 기존에 와파린으로 잘 조절이 됐거나 판막성 심방세동 환자 등에는 여전히 와파린이 선호됩니다. 또한 와파린이 여전히 경제적 부분에서는 부담이 적은 게 사실입니다.

개인적으로는 항응고신약이 고위험군뿐만 아니라 중등도 위험군 환자에도 사용했을면 좋겠습니다.

정상인이 심방세동을 예방하려면 어떻게 해야 할까요?

= 현재 심방세동 원인은 100% 밝혀지지 않았습니다. 학계에서는 심장 노화로 섬유화 전도체계가 깨져 일어난다는 게 정설입니다. 70~80대 환자에서 유병률이 높은 것도 심장노화를 뒷받침합니다. 또한 판막질환이나 심부전 등 질환도 원인이 될 수 있습니다. 갑상선 항진이나 음주가 발생 위험도를 높이기도 합니다. 따라서 정상인들은 심장에 무리가지 않도록 생활해야 합니다. 과도한 음주를 피하고, 적절한 운동으로 관리해야 합니다. 고혈압은 심방세동 발생 위험도를 높이기 때문에 반드시 예방·관리해야 합니다.