"파이콤파, '1+1'로 '3'의 효과 기대"

• 이상건 서울대병원 신경과 교수

기존 중첩 없어 약제 병용 용이…아시아인 임상 통해 효능·안전성 입증

이상건 교수

약이 있지만 완벽하지 않다. 때문에 의사와 환자들은 신약 개발 소식을 기다린다.

완벽한 '치료제'라는 개념은 물론 없지만 최근 수많은 질환들이 신약의 출현으로 '관리'되는 시대가 열렸다. 하지만 신경 및 정신 질환은 그 '관리'가 부족한 질환이 여전히 많다.

우리들에게 '간질'로 잘 알려진 뇌전증은 대표적인 예다. 이 병은 세계적으로 5000만명 이상에게 발생하는 일종의 뇌질환이다.

약물로는 근본적 치료가 어렵고 증상을 억제하는 약물이 나와 있지만 약 40%가 넘는 환자들이 기존 약물에 효과가 없어 고통받고 왔다. 외과치료로 증상을 억제하는 방법도 있지만 뇌를 직접 수술하는 것이라 장애가 남을 우려가 있고 수술 후에도 여전히 발작을 일으키는 경우가 있다.

에자이의 항경련제 '파이콤파(페람파넬)'의 출현을 전문의들이 반기는 이유다.

지난 7월 국내 승인돼 현재 보험급여 등재 절차를 진행중인 이 약은 선택적 비경합적으로 AMPA(α-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic acid) 수용체를 길항하는 기전을 갖고 있는데, 기존의 약제들과 중첩이 없어 더 많은 기대를 받고 있다.

데일리팜이 이상건 서울대병원 신경과 교수를 만나, 뇌전증 신약 파이콤파 승인의 의미와 향후 활용도에 대해 들어 봤다.

-뇌전증 치료에 있어 약물요법이 차지하는 위치는 어느 정도인가?

물론 환자의 발작초점을 찾아 외과적 수술치료를 하기도 하고 최근의 심부뇌자극술(Deep Brain Stimulation, DBS)을 시행하기도 한다.

그러나 기본은 아직 약물 치료다. 초반엔 '테그레톨(카바마제핀)' 등 소수 항경련제(AEDs, Antiepileptic Drugs)만 존재했다. 이후 '사브릴(비가바트린)', '센틸(클로바잠)' 등 약제부터 현재 많이 쓰이는 '토파맥스(토피라메이트)', '라믹탈(라모트리진)', '트리렙탈(옥스카바제핀)' 등 약제를 포함 20여종이 뇌전증 관리에 처방되고 있다.

문제는 그럼에도 불구, 발작이 조절되지 않는 환자가 적지 않다는 점이다. 전체 환자 중 절반 가량은 1종의 약물로 관리가 되고 있지만 현재 나와 있는 모든 약물이 듣지 않는 난치성 환자가 30% 이상 존재한다.

-생각보다 약제가 많은 듯 하다. 처방패턴에 대한 가이드라인이 있나?

진료지침이 있긴 하지만 특정 시기에 다수 약제가 쏟아져 나와 가이드라인의 재정비가 이뤄지지는 못한 상태다. 더욱이 신경정신 질환은 의사 개인의 판단에 따라 약을 쓰는 성향이 강하다. 전문의들이 각각의 지식과 경험을 바탕으로 약을 처방하고 있다.

-파이콤파라는 약이 신약이 승인됐다. 그런데, 이 약은 기존약물이 부족할 경우 부가요법에 한해서만 사용이 가능하다.

분명히 해둘 것이, 이쪽(뇌전증) 약물은 거의 모든 약들이 3상에서 기존약제로 조절이 안 되는 환자를 대상으로 부가요법에 대한 연구를 진행한다. 트리렙탈, 라믹탈 등 약물들도 마찬가지며 빔팻(라코사마이드) 역시 그랬다.

그러나 해당 AEDs는 현재 단독요법 처방이 가능토록 적응증 확대가 이뤄졌다. 즉 파이콤파 역시 첫 승인의 범위는 부가요법으로 한정돼 있지만 단독요법에 대한 가능성은 충분하다고 본다.

-기전 중첩이 없다는 것이 파이콤파에 대한 기대감을 높이고 있는 것으로 알고 있다.

그렇다. 기존 약물들은 Na+ 채널을 차단하거나 GABA 활성에 관여하는 기전들을 갖고 있었다. 이중 직접적으로 흥분성 신경전달물질에 작용하는 AED는 없었다.

파이콤파는 Post-synaptic neuron에 작용하는 최초의 뇌전증 치료제로 이에 대한 이점을 기대할 수 있게 됐다. 특히 뇌 시냅스 후부 AMPA 수용체의 글루탐산 활성에 선택적으로 작용해 신경세포의 이상흥분현상을 억제, 뇌전증과 관련된 뉴런의 과도한 자극을 감소시킨다.

물론 파이콤파가 기존 약제에 비해 효능이 확실히 뛰어나단 얘기는 아니다. AEDs간 효능은 사실 우열을 가리기 힘들다. 다만 안전성 면에서 좋은 데이터를 갖췄고 지금까지 없던 기전이라는 점에서 고무적이다.

기전 자체의 강점도 있지만 중첩되지 않기 때문에 병용요법에 대한 기대도 크다. 기본적으로 약제 병용은 기전이 겹치지 않는 약을 처방하는 것이 원칙이다. 이같은 차원에서 파이콤파는 기존 약제에 자유롭게 Add-On이 가능하다. 1+1의 결과로 '3'을 바라볼 수도 있는 약이다.

-효능 면에서 AEDs간 근 차이는 없다고 했다. 그렇다면 안전성은 어떻게 생각하는가?

AEDs간 차이는 부작용으로 얘기하는 것이 맞다. 가령 라믹탈은 부분·전신 발작 모두에 효능을 보이지만 스티븐스-존스신드롬(약에 과민해서 나타나는 피부 발진으로 화상을 입은 것처럼 피부가 벗겨진다)을 일으키기도 한다.

또 대부분의 AEDs들의 부작용에 어지럼증이 있다. 파이콤파 역시 임상에서 일부 환자가 어지럼증을 호소했다. 문제는 해당 이상반응이 투약을 중단해야 할 정도인지가 중요한데, 파이콤파는 이에 대한 우려는 아직 없다.

-파이콤파의 임상 연구에서 또 눈 여겨 볼 대목이 있는가?

우선 환자군을 봐야 한다. 파이콤파의 임상은 그야말로 난치성 환자들로 구성됐다. 약을 2년 이상 복용했음에도 발작이 지속되는 환자들을 대상으로 연구가 진행됐다.

이같은 환자들을 대상으로 AEDs의 경련 감소율(50% 이상 발작을 감소시킨 비율)은 낮은 약물이 25%, 높은 약물이 40%까지 나오는데, 파이콤파는 35~45% 수준으로 경련을 줄였다. 의미 있는 수치다. 특히 이중 2차성 전신발작의 경련 감소율은 60%를 넘었다.

여기에 아시아인 대상 별도 임상 연구가 있다는 것도 강점이다. 파이콤파는 한국과 일본인을 대상으로 한 임상 연구에서 경련 감소율이 50%로 나타났다.

-AED의 경우 항상 청소년과 가임기 여성에 대한 투약이 이슈가 된다. 파이콤파는?

가임기 여성에 대한 처방은 지켜봐야 할 부분이다. 동물실험에서 안전했다 하더라도 이는 확신할 수 없다. 이제까지 론칭된 AEDs가 처음에 가임기 여성에 대한 안전성을 주장했지만 기형아가 발견된 경우가 많았다.

이는 실제 약을 복용한 여성이 임신 및 출산 후 태아의 상태까지 추적 관찰이 필요한 부분이다. 반면 청소년의 복용 인지기능장애가 문제가 됐었는데, 파이콤파의 임상 결과를 보면 안전한 것으로 판단된다.

-파이콤파 허가사항을 보면 특정 약물(카바마제핀, 옥스카바제핀 등)과 병용시 반감기에 영향을 미쳐 약물농도가 떨어진다는 내용이 포함돼 있다. 우려할 부분은 없나?

전문의가 충분히 조절할 수 있는 부분이라 생각한다. 상호간 영향을 주고 받는 약물을 인지하고 용량을 조절하면 극복할 수 있다. 파이콤파가 안전성 프로파일이 좋은 편이기 때문에 큰 불편은 없을 듯 하다.

-기존 AED가 대부분 1일2회 용법인데 반해, 파이콤파는 1일1회 용법이다.

현 상황에서는 병용요법에만 사용이 가능하기 때문에 당장의 이득은 없겠지만 단독요법에 대한 적응증이 추가되면 이는 상당한 강점이 될 것으로 판단된다.

질환이 잘 관리되지 않는 환자들에게 꼭 음주여부, 수면시간, 복용횟수를 확인하는데, 뇌전증 환자는 제때 약을 복용하지 않는 환자 비중이 높다. 1일1회 용법은 단독요법에서 주요한 메리트가 될 것이다.