"SGLT-2억제제, 체중감소 시너지가 크다"

• 차봉수 세브란스병원 내분비내과 교수

TZD 등 병용 가치 충분…환자 따라 맞춤 처방 필요

차봉수 교수

완벽한 '치료제'는 없다. 진보된 신약들이 질환의 만성화에 성공했지만 한편으론 아직 '관리'해야하는 시대에 머물러 있다.

따라서 아무리 많은 약제가 진입해 있는 영역이라도 신약에 대한 니즈는 존재한다. 아직 개선점은 남아 있다는 얘기다.

당뇨병 역시 비교적 다양한 약제의 활용이 가능한 질환임에도 그렇다. 가장 최근 등장한 새 기전의 신약 SGLT-2억제제에 전문의들이 관심을 갖는 이유다.

현재 SGLT-2억제제는 아스트라제네카의 '포시가(다파글리플로진)'만 존재했던 국내 시장에 아스텔라스의 '슈글렛(이프라글리플로진)'이 급여권에 진입했으며 베링거인겔하임·릴리의 '자디앙(엠파글리플로진)'도 등재 절차를 진행하고 있다.

'살이 빠진다'는 무기를 들고 나온 SGLT-2억제제. 첫번째 약물이 국내 진입한지 급여권에 진입한지 이제 1년이 넘었다. 처방 경험이 쌓인 만큼, 이제 본격적인 활용을 기대할 상황이다.

데일리팜이 차봉수 세브란스병원 내분비내과 교수를 만나, SGLT-2억제 당뇨병치료제의 가능성에 대해 들어봤다.

-SGLT-2억제제, 가장 큰 장점이 무엇이라고 생각하는가?

근복적으로 에너지 과잉상태에서 제2형 당뇨병이라면 반드시 해야 하는 체중 감소를 가능케 하는 약물이라 보면 될 듯 하다.

1년간 약을 처방하면서 확인한 결과, 환자 순응도가 좋은 경우 6개월 만에 체중감량에 성공하고 체중감량을 잘 못하는 경우도 1~2kg 정도 감량이 이뤄졌다. 기전은 확실한 약물이다. 당화혈색소(Hb1Ac)가 6.2~6.8% 인 사람도 10kg 감량에 성공한다.

--아직 기간이 짧지만 DPP-4억제제가 도입됐을때와 견줘 SGLT-2억제제의 처방량은 저조하다.

영업·마케팅 적인 이유도 있겠지만. SGLT-2억제제는 DPP-4억제제와 다른 가치의 약물이라고 본다. DPP-4억제제의 최고 장점은 '안전성'이다. 저혈당이 위험이 적고 특별히 의사가 모니터링해야 할 부작용이 많지 않다.

즉 의사라면 누구나 쉽게 쓸 수 있는 약이다. 하지만 반대로 혈당강하 효능에 한계가 있다고 생각한다. 또 체중증가를 방지하지만 감소 효능이 없다.

SGLT-2억제제는 확실한 혈당강하력과 체중감소라는 장점을 갖춘 대신 감염, 탈수 등 부작용을 주의해야 한다. 만약 전문의가 환자에 맞게 약을 잘 활용한다면 더 많은 이득을 취할 수 있다.

-현재 당뇨병 치료는 1차약제 메트포르민 베이스에 다양한 2제, 3제 요법이 트렌드다. 슈글렛의 경우 TZD 병용 임상도 있던데, 좋은 조합이라 볼 수 있는가?

SGLT-2 억제제의 체중 감소 효과를 장기적으로 유지하려면 TZD 병용이 이상적이다. TZD는 에너지 과잉상태에서 세포가 받는 스트레스로 인한 염증을 줄여주는 역할을 합니다. SGLT2-억제제는 여러 가지 작용이 있지만 매우 효율적으로 인슐린을 분비하게 만든다.

제2형 당뇨의 경우 겉으로 살이 많던 적던 에너지 과잉상태이므로 기본적으로 체중의 5% 가량을 감소시켜야한다. 에너지를 밖으로 빼는 것이다.

어떤 형태로든 제2형 당뇨는 인슐린이 에너지를 저장할 수 있는 능력을 벗어난 상태로 조금 과잉 경우 또는 아주 마른 사람도 지방간이 있다. 이 경우 메트포르민을 소량 쓰고 TZD를 쓰면 살이 좀 붙고 거기에 SGLT-2 억제제를 쓰면 지방간이 빠질 것이다.

-자디앙의 경우 얼마전 당뇨병 약제 최초로 심혈관계 질환 예방 효능을 입증했다. 향후 SGLT-2억제제 활용에 어떤 영향을 미칠 것으로 보는가?

엠파렉(EMPA-REG) 발표로 자디앙이 당뇨병 치료제 중 유일하게 심혈관계 위험과 심혈관계 관련 사망 감소를 입증한 치료제가 됐다.

자디앙을 심혈관계 질환 발생위험이 큰 제2형 당뇨병 환자에게 표준 치료제와 병용시킨 결과 '심혈관계 관련 사망'과 '비치명적 심근경색 또는 비치명적 뇌졸중' 발생위험을 14%나 줄였다.

-SGLT-2억제제의 계열 효과라 볼 수 있나?

심장에게 안 좋은 환경들, 즉 비만, 고혈압 등이 동반되는 상황에서 당뇨약을 통해 사망률이 올라가는 경우가 있다. 단 심근경색은 어느정도 영향을 받는 것이지 심부전처럼 사망을 유발하지는 않는다고 본다.

SGLT-2억제제는 기전상 사망률에 영향을 미칠 수 있는 심부전의 위험성이 없기 때문에 똑같이 조금 혈당이 떨어져도 DPP-4억제제와 다른 효과가 나타난다고 생각된다.

그리고 이는 단연 계열 효과라고 볼 수 있다. 흔히들 아직 데이터가 없다는 반론을 제기하는데, 다 있는 상태에서 의견을 내는 것은 전 문가가 아니라고 생각한다. 심혈관계 질환 관련 이점은 SGLT-2억제제의 장점이라고 판단된다.

-SGLT-2 억제제는 감염 등 부작용 이슈가 있다.

감수해야한다. 메트포르민이 소화기계통 부작용이 심한데도 사용하는 것과 마찬가지다. 부작용이 나온다는 거 자체가 효과를 반증하는 것이다. 안전한 약의 약효 수준은 미미할 수 밖에 없다.

DPP-4 억제제가 그렇다. 안전하지만 그 이상의 가치를 낼 수 없다. 전문가는 가치를 낼 수 있는 SGLT-2 억제제 같은 약을 사용하면서 최선의 길로 유도해야한다.