"면역항암제, 최적 조합과 타깃이 관건"

• 인터뷰 | ESMO서 만난 조병철 세브란스병원 종양내과 교수

PD-L1 발현율 여전한 숙제…추가 연구 통한 관찰 필요

조병철 교수

"인간의 면역력을 높여 암을 잡는다." 어떻게 보면 만화 같은 얘기다.

그런데 이 뜬구름 잡는 얘기가 현대 종양학자들에게 최신 트렌드로 떠오르고 있다. 면역세포(T세포)를 활성시켜 암을 억제하는 다양한 기전의 치료제들이 그 연구 성과를 입증하고 있다.

이를 반증하듯, 지난 연말 싱가포르에서 진행된 유럽종양학회 인 아시아(ESMO in Asia)에서는 면역항암제 관련 임상 데이터들이 큰 주목을 받았다. 이번엔 폐암이다.

흑색종으로 최초 허가됐던 '키트루다(펨브롤리주맙)'와 '옵디보(니볼루맙)'는 각각 비소세포폐암에서 효능을 확인한 KYNOTE-010, CheckMate-057 연구 결과를 발표했다.

항암제는 특성상, 1개 물질이 다양한 적응증으로 개발된다. 따라서 질환 보다 먼저 봐야 할 것은 기전에서 비롯되는 약제 클래스다. 3세대 약제라 할 수 있는 이들 면역치료제들은 현재 최소 10개 이상 적응증을 목표로 활발한 연구를 진행중이다.

표적항암제가 특정 암세포를 타깃으로 억제하지만 암세포 자체의 진화로 내성이라는 한계가 발생하는 것에 반해 몸 자체의 면역체계를 강화해 암을 잡는 면역치료제는 앞으로 항암제 영역의 큰 축을 담당할 것으로 판단된다.

데일리팜은 ESMO 현장에서 만난 국내 석학, 조병철 세브란스병원 종양내과 교수를 만나 면역항암제의 의미와 가치에 대해 들어봤다.

-우선 두 연구의 주요내용과 그에 대한 의견을 듣고 싶다.

KEYNOTE-010 연구는 이전 치료경험이 있는 비소세포폐암 환자를 대상으로 도세탁셀과 비교한 연구이다.

참고로 이들은 PD-L1 발현 암분포점수(Tumor Proportion Scores, TPS)가 1% 이상인 환자였다. 1차 종료점은 전체생존율(OS)과 무진행생존기간(PFS)으로 평가했다.

결과는 OS를 50% 가량 개선하는 것으로 나왔다. 이러한 효과로 봤을 때 비소세포폐암 치료를 위해 2차 요법이상으로 승인을 받을 수 있는 충분한 데이터라고 생각한다.

또 하나 주목할 점은 PD-L1 발현율 1% 이상 환자에서의 키트루다 효능이다. 키트루다는 이들 환자군에서 OS와 PFS도 도세탁셀과 비해 30~40% 가량 뛰어났다. 다만 50% 이상 발현된 환자군보다는 개선효과가 10%가 다소 떨어지는 것으로 나왔다.

즉 PD-L1 발현율은 아직 더 지켜봐야 할 문제다. 데이터 자체로는 OS, PFS 등 효과를 입증했기 때문에 승인에는 문제가 없을 것이라고 본다.

-옵디보의 CheckMate-057은 PD-L1 발현율과 무관한 효능을 입증한 연구라는 견해도 있다.

가능성은 봤지만 이 역시 확정할 수 없다. 옵디보는 물론 연구의 1차 평가변수였던 OS에 있어 도세탁셀 대비 우월함을 지속적으로 입증했다.

CheckMate-057 임상시험에는 PD-L1 상태와 관계없이 환자들이 등록됐으며 이차 평가변수에는 객관적 반응률(ORR)과 PFS가 포함됐다. 이들 항목을 개선했고 치료와 연관된 이상반응 중 3~4 등급의 이상반응이 보고된 비율 역시 10%에 그쳤다.

이러한 장기간 생존율 데이터는 진행성 비편평형 비소세포폐암 환자를 치료하는데 있어 옵디보의 잠재적 가능성을 지지하는 것이다.

하지만 PD-L1 발현율과 무관하게 환자가 등록됐다고 해서, PD-L1과 무관하게 동일한 효능을 보인다고 단정하기는 어렵다고 본다.

-결국 PD-1억제제는 PD-L1 발현율을 고려해야 한다는 얘기인가?

워낙에 고가 약제라는 점을 감안해야 한다. 면역항암제에 반응을 보이는 환자는 그야말로 드라마틱한 결과를 얻는다. 생각 같아서는 확률과 무관하게 처방해 보고 싶지만 경제적 부담이 너무 크다.

좀 더 많은 연구가 장기간 진행된 후 결과를 확인할 필요가 있다. 결국 최적의 조합을 찾는 것이 숙제다. 그리고 최적의 조합을 찾았을 때 해당 조합에 대한 급여를 해주는 것이 정부의 역할이 아닐까 싶다.

-기전이 다른 면역항암제 간 병용에 대한 기대는 없나?

현재 나와있는 PDL-1, PD-1, CTLA-4 등 수용체에 작용하는 면역항암제들은 기전이 달라, 병용 시너지를 볼 수 있을 것이라 판단된다.

실제 MSD가 키트루다 관련 임상 프로젝트인 'KEYNOTE' 시리즈 중 29번 연구로 흑색종에서 CTLA-4억제제인 여보이(이필리무맙) 병용요법의 유효성을 확인중에 있는 것으로 안다.

이후 다른 바이오마커를 타깃으로 하는 약제들도 개발중이기 때문에 면역항암요법의 미래는 '병용'을 배제할 수 없다. 다만 이 경우 부작용에 대한 철저한 모니터링이 필요하다.

-이외 남은 과제가 있다면?

PD-L1(TPS에 따른 PD-L1 발현율 50% 이상으로 정의)을 확인해야 하는 상황이 됐기 때문에 검사장비도 필요하다.

다행히 약물허가시 검사장비도 승인을 받은 것으로 안다. 향후 국내 병원에 도입할 때 검사장비도 들여놔야하는 문제인데 크게 어렵진 않을 것으로 보인다.

또 면역항암제의 효과는 좋게 나왔지만 적정 치료기간에 대한 데이터가 없다. 글로벌 제약사에서 1년 투약하고 중단하고 다시 진행됐을 때 재투약해보는 연구를 하고 있다.

적어도 이 연구가 나오기 전까지는 반응이 있는 환자에서 1년을 써야할지 2년을 써야할지 아무도 모른다.