본인부담상환 악용 급여비 부당 착복한 병원들 들통

• 건보공단 노조, 현지조사 사례 공개...담합유혹 상존

본인부담상한제에 적용되면 의료비 일부를 되돌려받는다는 점을 악용해 수천만원의 건강보험재정을 부당 착복한 사례가 공개됐다.

한 병원에서 6개월 간 적발된 건수만 171건, 부당금액이 6600만원이 넘는 사례도 있어서 도덕적 해이가 얼마나 심각한 지 방증하고 있다.

국민건강보험노동조합은 본인부담상한제의 부작용 중 하나인 요양기관 부당청구 사례를 집계해 최근 공개했다.

건강보험 본인부담상한제

본인부담상한제는 고액 중증질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위한 대표적 보장성강화제다.

건강보험료를 7등급으로 분류해 그에 따라 1년간 본인부담금이 일정수준(120만원∼500만원)을 넘는 경우, 건강보험공단이 그 초과액을 전액 환자에게 돌려주는 제도다.

-상한제사전급여 : 같은 병·의원에 입원하여 발생한 당해 연도 본인부담액 총액이 500만원을 넘는 경우, 환자는 500만원까지만 부담하고 그 초과액은 건보공단이 부담

-상한제사후환급 : 진료비 본인부담금이 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우, 건강보험공단이 그 초과액을 확인해 환급

18일 노조에 따르면 본인부담상한제는 제도의 특성상 진료비가 많이 발생할수록 더 많은 금액을 환급금 명목으로 되돌려 받을 수 있어서 의료기관과 환자(가족) 간 담합 유혹이 도사리고 있다.

의료기관의 경우 연간 본인부담액이 500만원 초과된 진료비 전액을 건보공단으로부터 지원받을 수 있다. 2014년 기준으로 29만7000명의 환자들이 수혜를 받았고, 부당 착복 규모는 1406억원에 이른다.

문제는 여기서 그치지 않는다. 의료기관들이 사전상한액, 즉 제도 적용으로 환급받기 전의 금액에 대해 건보공단에 청구하는 동시에 환자에게 또 청구해 이중으로 착복하는 사례도 확인되고 있는 것이다.

노조가 공개한 A정신병원의 사례에는 이 같은 도덕적 해이가 불법행위로 이어지는 실태가 여실히 드러나 있다.

A정신병원은 본인부담상한제 사전청구를 건보공단과 환자에 이중으로 받은 정황이 포착됐다.

건보공단은 곧바로 복지부에 현지조사 의뢰했고, 2013년 7월부터 그 해 12월까지 6개월 간 이 병원이 제도를 악용해 부당청구한 건수를 집계했다. 그 결과 A정신병원은 171건의 부당청구를 저지르고, 6619만4230원의 부당청구 금액을 착복한 것으로 확인됐다.

유사한 사례는 또 있다. B요양병원은 장기 입원환자에게 본인부담상한제를 적용해 건보공단에 청구하고, 환자에게 진료비 일체를 청구해 차액을 이중으로 챙겼다.

현지조사를 통해 확인된 B요양병원의 8개월 치 부당청구액은 5104만5400원에 달했다.

한편 노조는 실손 의료보험사들을 상대로 손해율과 관련한 공익감사를 청구할 계획이다.