당뇨·요통 등 청구 질병코드 모니터링 개시…4월부터

• 심사평가원, 주진단에 사용할 수 없는 코드기재율도

요양기관이 급여비를 청구할 때 상병분류기호( 질병코드)를 정확히 기재했는 지 점검하는 모니터링이 오는 4월부터 시작된다.

모니터링 지표는 '주진단에 사용할 수 없는 질병코드 기재율' 등 3가지다.

건강보험심사평가원은 25일 이 같은 내용을 의료단체에 통보했다.

심사평가원은 "급여비용 청구 때 사용하는 질병코드는 각종 보건의료통계의 기초자료로 활용되고, 청구내용을 설명할 수 있는 필수요소이므로 질병코드 기재 정확도를 높여야 한다는 필요성이 제기되고 있다"며, 모니터링 배경을 설명했다.

그러면서 "청구자료를 이용해 한국표준질병·사인분류 코딩지침 준수현황을 파악하고, 질병코딩 형태분석과 전문가 협의과정을 거쳐 모니터링 지표를 선정해 운영할 예정"이라고 덧붙였다.

모니터링지표는 '주진단에 사용할 수 없는 질병코드 기재율', '당뇨병 관련 병용코딩 기재율', '요통 관련 병용코딩 기재율' 등이다.

건강보험 행위별 심사결정분(입원/외래)을 대상으로 심사월 기준 오는 4월1일자부터 적용된다.

세부내용을 보면, 먼저'주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율'은 요양기관별 총 청구건수 대비 주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 발생건수(백분율)로 산출한다.

해당 질병코드는 B90~B94(감염성 및 기생충질환의 후유증) 등 11개 항목이다. 가령 B900, B901 등 해당코드(B90) 하위단위가 존재하는 경우 마지막 단위 코드가 대상 코드다.

'당뇨병 관련 병용코딩 기재율'은 합병증을 동반한 당뇨병(E102)과 합병증을 동반하지 않는 당뇨병(E109) 코드를 함께 기재한 건수를 비율로 나타낸 지표다.

'요통 관련 병용코딩 기재율'은 요통(M545)과 추간판전위로 인한 요통(M512), 요통과 좌골신경통을 동반한 요통(M544)을 함께 기재한 비율을 말한다.