"오바지오 15년, 주사제 쓸 이유 없어"

• 다발성경화증 권위자 마크 스티븐 프리드먼 교수

마크 스티븐 프리드먼 교수

모든 신약엔 기다림이 필요하다. 다발성경화증처럼 평생 약물치료를 유지해야 하는 질환일수록 장기 안전성은 중요해진다.

2014년 8월 하루 1번 먹는 다발성경화증 치료제 오바지오가 국내 최초로 급여 출시됐다. 이틀에 한 번 주사를 맞는 불편함은 덜었는데 효능이나 안전성 면에서도 차이가 없을지 의구심이 남았을 터.

우리보다 앞서 오바지오 처방 경험을 15년가량 쌓아 온 마크 스티븐 프리드먼(Mark Steven Freedman) 교수(캐나다 오타와대학 신경과)는 "인터페론 주사제의 25년 경험치보단 부족하지만 연구기간을 포함해 15년 동안 예상치 못한 이상반응은 보고되지 않았다"며 "복약 편의성에 일관된 효과, 안전성을 고려한다면 쓰지 못할 이유가 없다"고 평가했다.

다발성경화증 분야 세계적인 석학 프리드먼 교수가 전하는 최신 지견과 오바지오 처방 경험을 들어보자.

- 다발성경화증은 일반인들에게는 생소한 질환이다. 질환의 특성과 증상은 뭔가.

다발성경화증은 중추신경계에 발생하는 대표적인 자가면역질환이다. 질병의 경과 중 발병 초기에는 재발 후 장애 없이 호전되기도 하지만, 시간이 지나고 재발이 반복되면서 완전히 호전되지 않고 장애가 남기 때문에 일단 발생하면 평생 안고가야 하는 질환이다.

한국에서 다발성경화증의 유병률은 낮은 것으로 알고 있다. 서구에서도 유병률이 높은 편은 아니나 결코 간과해서는 안된다. 전 세계 많은 국가들을 다녀봤지만 없는 국가는 없었다.

주로 젊은 층에서 호발하는데 소아나 아동 연령대는 물론 노인에게서도 발견될 만큼 유병 특성이 다양하다. 실제로 만난 환자 중 가장 어린 환자는 2살, 가장 나이가 많은 환자는 80대였다.

전형적인 증상으로는 손발의 감각둔화가 1주일 이상 지속이 된다거나, 한쪽 눈이 뿌옇게 보이거나 일시적인 두통, 전신 허약감 등이 있다.

동일한 환자 임에도 시간에 따라 증상이 다양하고 증상의 정도와 기간도 각각 다르므로 가급적 조기진단을 통해 빠르게 치료를 시작하는 것이 중요하다.

- 한국에선 오바지오가 유일하게 다발성경화증 치료제 중 급여 인정을 받으며 2014년에 출시됐다. 북미에서 오바지오의 처방 경험은 얼마나 되었는가. 급여 현황은.

2001년부터 시작된 오바지오 첫 임상부터 참여해 오바지오 처방 경험은 15년 정도 쌓였다. 캐나다에서는 한국과 비슷한 시기에 오바지오가 출시됐고, 미국은 그보다 1년 전쯤 출시돼 출시 이후 처방한 지는 1~2년 정도라고 볼 수 있다.

캐나다를 예로 들면 오바지오는 다발성경화증의 면역조절제 중 가장 약가가 가장 저렴하며, 대부분의 주에서 급여를 인정 받았다.

이는 오바지오가 모든 환자에게 일관성 있는 치료 효과를 나타내며 시중에 나와 있는 경구제 중에서 가장 안전하다고 평가를 받은 덕분이다.

- 하루 한번 복용하는 경구제라는 특성이 환자순응도나 복약 편의성 면에서 강점이다. 기존 주사제와 비교하면 어떤가.

인터페론이나 코팍손 등 기존 치료제는 이틀에 한 번 주사를 맞아야 한다는 불편감이 따랐다.

오바지오는 다발성경화증 환자들의 자가주사 부담을 낮춘 경구제다. 인터페론 계열의 주사제인 인터페론 베타-1a와 비교해 치료 만족도를 묻는 설문조사 결과 오바지오를 처방 받은 환자들의 치료만족도가 더 높았으며, 편의성과 부작용 측면에서 더 우수했다.

낮은 치료순응도도 문제였는데, 다발성경화증 환자들에 대한 자가평가 및 전자 모니터를 사용한 후향적 연구 결과, 처방량을 지켜 투약한 환자는 40.3%에 불과했다. 22개 국가에서 2648명의 환자들을 대상으로 진행한 순응도 관련 연구에서도 32%의 환자가 치료를 따르지 않은 이유로 주사 관련 문제를 지목한 바 있다.

물론 인터페론 주사제의 25년 경험치와 비교하면 아직까지 장기 데이터가 부족하다. 이는 오바지오뿐 아니라 모든 신약들이 넘어야 할 산이다. 연구기간을 포함해 15년 동안 예상치 못한 이상반응은 보고되지 않은 만큼 주사제를 고집할 이유는 없다고 본다.

- 장기 안전성 데이터, 어느 정도 확보됐나.

임상연구는 명확한 기준을 적용해 환자를 선정하기 때문에 실제 약이 출시된 이후 환자들이 사용할 때에는 연구에서 확인하지 못했던 여러 가지 문제가 발견될 수 있다.

오바지오의 경우 임상시험을 포함해 15년치의 데이터가 축적돼 있고, 출시 이후 데이터도 4~5년 정도 된다.

그간 축적된 데이터를 고려해 볼 때, 오바지오는 갑작스럽거나 심각한 이상반응이 발생할 여지가 매우 적어 안전성 프로파일이 상당히 좋은 치료제라고 볼 수 있다. 그에 비해 다른 경구제는 아직까지 그만한 안전성 데이터를 확보하지 못한 상황이다.

- 해외에선 다발성경화증 경구제의 옵션이 한국보다 다양한 것으로 알고 있다. 오바지오와 다른 경구제의 차이점, 뭔가.

다발성경화증 치료제는 작용 기전이 서로 다르다. 질환의 면역적인 특성 자체가 상당히 복잡하기 때문에 현재로서는 하나의 치료제를 사용해 보고 효과가 없으면 기전이 다른 약물로 바꾸는 방법을 시도하고 있다.

전 세계적으로 다발성경화증 환자들을 위한 경구제는 오바지오를 포함해 핀골리모드, 디메틸푸마레이트의 3종류가 출시된 상태다. 오바지오는 기전상 면역조절제의 특성을, 다른 두 가지 약물들은 면역억제제의 특성을 갖는다.

다발성경화증은 평생 동안 약물치료가 필요한 질환인 만큼 장기 안전성이 매우 중요한데, 면역조절제에 해당하는 오바지오는 장기 안전성 측면에서 유리하다.

면역억제제는 오래 사용할수록 부작용의 문제가 커진다는 전제가 있어 사용기간이 제한되거나 경우에 따라서는 부작용 문제로 투약을 중단해야 할 수도 있다.

- 면역조절제의 기전상 특성을 자세히 설명해 달라.

오바지오는 다발성경화증의 주요 원인으로 알려진 과도하게 활성화된 T-림프구 및 B-림프구가 활발하게 증식, 분열하기 위해 필요로 하는 피리미딘이라는 염기를 만들어 내는 효소를 차단, 억제하는 기전을 취한다.

반면 긍정적인 면역작용을 하는 정상 세포들은 피리미딘 없이 정상적인 세포의 재활용 사이클 만으로도 증식할 수 있으므로 정상적인 면역 작용은 유지되는 것이다.

다른 경구제들은 정상세포와 이상세포를 구별하지 않고 공격하기 때문에 면역조절이 아닌 면역억제적인 작용을 한다고 볼 수 있으며, 이상세포에만 선택적으로 작용하는 오바지오와는 차이가 있다.

- 다발성경화증 치료제의 일반적인 부작용으로 진행성다병소성백질뇌증(PML)이 보고되고 있다. 오바지오는 간손상 관련 수치에 대한 모니터링이 필요하다고 알려졌는데, 기전상 차이와 관계가 있는 것인가.

모든 경구제의 성분은 장의 대사 작용을 통해 간으로 전달되므로 간에 대한 영향을 피하기 어렵다. 다발성경화증 치료제 중에서 핀골리모드도 간에 대한 영향이 있다고 알려졌고, 디메틸푸마레이트의 경우 신장관련 문제가 보고된 바 있다.

오바지오와고용량 인터페론을 직접 비교한 헤드투헤드(head to head) 연구에서는 인터페론의 간독성 영향이 오바지오보다 높은 것으로 확인됐다.

오바지오를 제외한 나머지 다발성경화증 치료제에서 보고됐던 PML은 아직까지 정확한 발생 원인이 파악되지 않은 상태다. PML은 면역억제제를 사용했을 때 발생할 수 있는 여러 가지 기회감염 중 하나로서 그 예후가 좋지 않고, 상당히 드물기 때문에 더 주목 받고 있다.

오바지오는 PML보다 흔한 기회감염도 보고된 바가 없기 때문에 PML이 발생할 가능성은 매우 낮다고 보여진다.

- 주로 어떤 환자에서 오바지오로 교체를 고려하나. 스위칭 할 때 주의해야 할 사항은 있나.eb

앞서 언급했듯이 현재로선 어떤 다발성경화증 환자에게 어떤 약제가 더 효과적인지에 대한 명확한 기준이 없다.

오바지오는 신규처방이나 기존 치료제에서 교체한 모든 환자들에게 치료 반응이 잘 나타나는 것으로 확인되어 특별히 주의해야 하는 환자군은 없다고 본다. 신규환자 또는 다른 치료제에서 교체한 환자, 다른 약제를 1~2가지를 사용함에도 치료에 실패하고 질병 활성이 계속된 환자 대상 연구에서 전부 뛰어난 효과를 보였다.

오바지오로 교체할 때에는 환자가 이전에 어떤 약을 사용했는지 확인하는 것이 중요하다. 인터페론 치료를 받았다면 간수치와 백혈구 수치가 안정적인지를 확인하고 오바지오로 교체하기를 권한다.

교체 시 기존 약을 중단하고 일정기간 휴약기를 두는 것이 필요할 수도 있다. 인터페론은 몸에서 다 빠져나가는 데 6개월 정도의 시간이 걸리므로 적절한 균형점을 잡아 주는 것이 중요하다.

또한 결핵이 많이 발생하고 있는 국가라면 사전에 결핵 진행 유무에 대한 확인을 해보는 것이 좋다. 다른 치료제들과 마찬가지로 환자가 여성이라면 임신 여부를 체크하고 처방해야 하며 효과적인 피임수단을 사용하도록 권고해야 한다.