진료비심사 16년새 4.5배↑…연내 전산화 72%로 확대

• 심평원, 결정건수 3.4배 증가...자보 포함 총 65조 규모

전국 단일 건강보험이 탄생한 이래 진료비 심사결정액 규모(건보·의료급여·보훈·자동차보험 포함)가 16년 새 4.5배 증가한 것으로 나타났다.

결정건수는 총 14억5000만건에 육박하고, 문제가 있는 약제 등에 대해 자동삭감하는 전산심사 규모는 올해 안에 72% 가까이 확대된다.

21일 심사평가원이 국회에 제출한 기관 업무보고 현황자료에 따르면 심사결정건수 기준으로 2015년 총 14억4736만건으로 2000년 단일보험 시작 당시 4억3093만건보다 3.4배 증가했다.

심사결정금액은 2000년 14조 6971억원 규모에서 2015년 65조9583억원으로 증가해 4.5배 성장을 기록했다. 2013년 7월 자동차보험이 개시돼 규모의 성장은 더욱 탄력받았다.

지난해를 기준으로 보험 종별 심사결정 건수와 결정 금액을 살펴보면 건강보험 심사결정 건수는 13억 5,471만건, 심사결정 금액은 58조170억원에 달했다.

의료급여는 7446만건 심사결정됐고, 금액 규모는 5조9867억원이다. 자동차보험은 지난해 1443만건 심사결정됐고, 1조5558억원 규모를 기록했다. 보훈은 376만건에 3988억원의 실적을 올렸다.

심평원은 한정된 인력의 한계와 정확하고 심사기준에 일관성을 갖추기 위해 전산심사를 꾸준히 늘려가고 있다.

전산심사 실적을 살펴보면 2014년 69.5%에서 지난해 70.5%로 꾸준히 늘고 있다. 특히 올해 안에 질환 271개, 기준 1896개, 약제 1만4280개까지 확대해 심사율을 71.4%까지 끌오올릴 방침이다.

또 사람의 판단역량과 ICT 데이터를 융합하는 이른바 '지식심사'를 개발, 추진하는데 요양기관과 진료과, 진료형태 등 구성 요소 특성을 분석하고 지식모형으로 개발하는 시스템을 연말까지 구축할 계획이다.