심평원 급여 적정성평가, 의료품질로 패러다임 전환

• 3대 전략, 10대 세부과제 토대 '2020 중기발전방안' 공개

건강보험심사평가원이 오는 2020년까지 요양급여 적정성평가 운영 패러다임을 확 바꾼다.

현행 질병·시술 중심 평가에서 탈피해 의료 질에 기반한 평가로 전환함과 동시에 기존 평가운영체계를 정비하고 의료 질 향상에 기반한 성과연동 지불체계를 고도화한다.

의료계·학계·소비자와 함께하는 평가 거버넌스 체계 확립과 국가단위 평가정보 플랫폼 구축으로 평가 허브기관으로서 역할도 강화한다.

10일 심평원은 3대 전략, 10대 세부과제를 중심으로 '평가 2020 진입을 위한 요양급여 적정성평가 중기 발전방안'을 발표했다.

중기 발전방안은 지난 15년간 평가제도 문제점을 진단하고 의료계·학계·소비자단체 등 의견수렴 과정을 거쳐 '함께하는 평가'를 모토로 구축됐다.

심평원이 세운 3대 전략은 ▲평가 영역 정립 및 업무품질 향상 ▲평가 거버넌스 체계 확립 및 인프라 강화 ▲평가 허브기관 역할 강화 등이다.

평가 영역 정립 및 업무품질 향상=의료 질 기반 적정성 평가를 위해 환자안전, 효과적 진료, 환자중심, 의료이용 형평성, 건강보험 형평성, 효율성, 의료전달체계 구축 등 6개 평가 프레임을 도입한다.

평가 사각지대 해소로 평가영역 균형성 확보를 위해 중소병원 특성을 고려한 명가 모델과 지표를 개발하고 생애주기별 의료 특성을 적용한 맞춤형 평가를 추진한다.

평가방식·공개방법 등 평가운영체계도 정비해 평가수행 질적 개선을 도모한다.

평가지표는 의료 질 향상을 위해 가능한 핵심영역 중심으로 최소화하고, 실제 질 개선효과 측정이 가능하고 이해하기 쉬운 포괄적인 질 평가 결과지표를 확대한다.

평가지표 특성에 따라 단계적으로 평가결과를 공개하는 투 트랙 방식 등 공개방법 다각화로 수용성도 높일 계획이다.

아울러 의료 질 개선 실적과 연계해 일정 기준을 충족하는 모든 등급에 가산하는 등급별 차등가산 방식이나 중소 병·의원 인센티브 확대와 평가결과 우수기관을 심사와 연계하는 등 '성과연동 지불체계'를 고도화한다.

평가자료 관리체계를 표준화하고, 인공지능 검증체계 개발 등 ICT 기반 평가 품질관리 체계도 구축한다.

요양기관 평가 부담을 줄이고 평가 지속 가능성 확보를 위해 평가항목 라이프 사이클 관리시스템도 도입한다.

평가 거버넌스 체계 확립 및 인프라 강화=이해관계자와 함께하는 평가 거버넌스 체계를 확립하여 평가제도의 수용성을 제고한다.

신규 평가항목은 의료계·학계·소비자 등 사회적 합의기구인 의료평가조정위원회(이하 의평조) 심의로 선정하는한다.

지표개발은 전문학회 위탁을 공식화하고, 분과위원회 운영의 공정성·투명성 강화를 위해 위원장은 외부위원 중심으로 확대한다.

E-평가자료제출시스템과 요양포털시스템을 연계한 평가 전용 포털시스템을 구축하고 기능 고도화로 시스템 적용 기관을 지속적 확대해 나간다.

장기적으로는 심사청구자료와 평가자료가 동시에 제출될 수 있는 시스템을 마련으로 요양기관의 평가 자료제출 부담을 줄일 계획이다.

심평원 내부적으로는 평가 사내자격제도 도입과 평가 연구개발 전담인력 양성을 추진한다. 요양기관 평가 담당자 대상 다양한 맞춤형 교육 프로그램도 확대·운영한다.

평가 허브기관 역할 강화=평가 허브기관으로서 역할도 강화한다. 장기적으로 국가단위의 평가정보 플랫폼을 구축하고 의료소비자 중심 평가정보 제공과 빅데이터 융합분석을 통한 공익적 가치를 창출한다.

이를 위해 국내 타 평가기관 간 협력체계 구축으로 평가정보 수집·공유 체계, 평가정보 표준화 등 국가 차원의 통합적인 분석·활용을 위한 방안을 마련한다.

평가결과는 비급여진료비 등 다양한 정보와 연계해 의료 소비자 맞춤형 정보를 지속적으로 발굴·제공한다.

공개화면 디자인과 내용도 국민이 쉽게 이해하고 활용할 수 있도록 개선하고 소셜네트워크, 인터넷 포탈, 소비자단체 등과 연대한 다각적 홍보로 대국민 인지도를 제고한다.

국가차원의 의료 질 보고서를 발간하고 의료계·학계·심사평가원 공동연구 및 논문화 사업 등을 통해 임상적·학술적 근거를 마련할 예정이다. 또 심평원 중심의 일방향 지원에서 심평원·의료계 상생·협력체계로 전환할 예정이다.

아울러 국제기구와 다양한 교류·협력을 통한 국내 의료 질 평가 경험과 노하우를 전파하고 해외석학 또는 유관기관과 공동연구 논문화 사업 등을 통해 국제적 의료 질 관리를 선도한다.

심사평가원 이기성 평가1실장은 "이해관계자와 파트너십을 기반으로 중기 발전방안을 단계적으로 추진해 급여 적정성 평가를 지속가능하고 수용성 높은 평가제도로 발전시킬 것"이라며 "8월 말 의료계·소비자단체 등을 대상 의견수렴 설명회를 개최할 예정"이라고 밝혔다.