호흡기계 약제 급여비 청구할 때 꼭 주의할 사항들…

• 심평원, 전산심사 다빈도 예측사례 정보 제공

싱귤레어정 등 루코트리엔 조절제 계열 약제는 2차 약제에 투약하도록 급여기준이 제한돼 있기 때문에 초진환자에게 쓸 때는 특정내역에 마땅한 사유를 기재해야 한다.

만약 이를 기재하지 않으면 전액 환자부담 약제이기 때문에 전산심사를 통해 심사조정(삭감)된다.

건강보험심사평가원은 '호흡기계 약제 전산심사 대상' 공개 이후 청구내역을 모니터링한 결과 다빈도 조정 예측 사례를 발췌해 이 같이 공개했다.

유형은 초진에 투여할 때 특정내역 기재가 필요한 루코트리엔 조절제, 특정내역에 천식평가결과 등을 기재해야 하는 흡입제, 허가사항 변경약제, 기타 허가된 상병이 기재되지 않는 약제 등이다. 이중 허가된 상병이 기재되지 않는 경우가 다빈도로 발생한다.

12일 세부내용을 보면, 먼저 몬테루카스트 경구제, 프란루카스트 경구제, 자피루카스트 경구제 등은 알레르기성 및 혈관운성동 비염이나 천식에 허가받은 약제지만, 급여기준에는 2차 약제로 투여하도록 제한돼 있다.

따라서 초진환자에게 투여한 경우 특정내역에 사유를 기재해야 한다. 기재하지 않으면 전액환자부담 대상이기 때문에 전산심사에서 심사조정된다.

세레타이드 디스커스와 에보할러, 심비코드터부헬러, 터부탈린흡입액, 베로텍흡입액유디비 등 흡입제는 천식에 투여할 경우 3~6개월 간격으로 천식평가결과를 기재해야 한다.

또 COPD에는 급여 투약이 가능한 검사수치(예 FEV1수치)가 제한돼 있고, 기존제제(벤토린 흡입액)에 반응이 없거나 기존제제를 투여할 수 없는 객관적인 자료와 투여 소견서를 첨부해야 급여를 인정받는다.

따라서 특정내역에 이런 내용이 기재되면 전산심사에서 심사자로 전환심사되지만, 기재된 내용이 없으면 전액환자부담 대상이어서 심사 조정된다.

염산클렌부테롤 시럽제는 기관지천식에 투여하도록 허가사항이 변경됐다. 때문에 기관지염 상병으로 청구하면 전삼심사에서 곧바로 삭감된다.

염산암브록솔 경구제 역시 급만성기관지염과 천식성기관지염에 투약하도록 허가사항이 변경돼 상기도질환(급성 인후두염 등) 상병으로는 급여비를 청구해서는 안된다.

염산암브록솔과 염산클렌부테롤 복합 경구제의 경우 기관지천식, 폐기종, 기관지염 등 하기도질환에 투약하도록 급여기준이 정해져 있다. 그러나 상기도질환(급성 인두염 등) 상병에 투여한 뒤 급여 청구하는 경우가 많다.

염산세티리진과 염산슈도에페드린 복합 경구제 역시 코막힘, 재채기, 콧물, 눈코의 소양증 등 알레르기성 비염증상에 급여 인정되는데, 상기도질환(급성 인후두염 등)과 하기도질환(급성 기관지염 등) 상병으로 자주 청구된다.

심평원은 두 경우 모두 전산심사에서 심사 조정된다며 주의를 당부했다.