"현지조사, 약국만 서류방식 전환해도 효과 42%↑"

• 연세대 연구…조사거부 시 면허정지 등 검토 필요

[현지조사제도 중장기 발전방안]

요양기관 불법행위를 보건당국이 직접 찾아가 조사하는 현지조사 행위를, 그 수위에 따라 서면-현장으로 이원화시키면 그 효과가 현격하게 개선될 것이라는 연구 결과가 나왔다.

약국만이라도 현장조사가 아닌, 서면조사로 대체한다면 전체적으로 조사기관 수도 2배 가까이 늘고, 효과는 42% 증가할 것이라는 구체적인 수치도 제시됐다.

이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 연세대학교에 의뢰, 진행한 '현지조사제도 중장기 발전방안' 보고서를 통해 확인됐다.

연구진은 현지조사제도를 크게 ▲대상기관 선정 ▲적정기관 수 ▲조사방식 ▲사후관리 및 양정기준 등으로 구분해 개선방안을 도출했다.

◆대상기관 선정 = 현행 현지조사는 주로 심사평가원이나 건보공단의 복지부 의뢰, 이후 현지조사 명령에 의해 진행된다. 총 의뢰건수 중 선정률은 연간 71.2~83.5%로 의뢰기관에 대한 선정은 높은 편이지만, 전체 의뢰 건이 선정되지는 못하고 있다.

선정 기준을 살펴봤을 때 일부 기준에 대한 불명확성이 있으며, 이에 따른 대상 기관 선정의 어려움이 있는 것이 현실이다. 연구진은 현지조사 효율성을 높이기 위해 향후 대상 기관 선정에서 새로운 접근방식이 필요하다고 판단했다.

연구진이 제안한 개선방안은 현지조사 대상에 오른 요양기관들에 확률값, 즉 등급을 부여해 높은 점수를 받은 기관들을 우선순위로 현지조사를 진행하는 것이다. 점수가 비교적 낮은 기관들은 서류조사를 통해 진행하는 일종의 '투트랙' 방식이다.

서류조사 대상기관으로 분류된 기관은 서류로 조사를 진행하며, 그 결과 이 기관에서 부당이 크다고 판단된다면 현지조사로 전환하는 방식을 채택한다.

연구진은 "예측력과 정확도 향상을 위해서는 매년 재분석을 통한 회귀계수값 재설정이 피요하며 데이터 분석을 전문적으로 수행할 인력이 필요하다"고 부연했다.

◆적정기관 수 = 한정된 조사 인력으로 가능한 많은 기관을 조사해 효율성을 높이기 위해서는 기관 수에 대한 적정한 기준 설정이 필요하다. 현재 기획조사의 경우 제도 운용상 사회적 문제가 된 분야에 대한 조사로, 매년 선정되는 기획조사 주제에 따라 기관 수가 예측 가능하지만, 그 외 현지조사 대상 기관 수에 대한 적정한 기준은 없다.

연구진은 단순 회귀분석 후 다중공선성 여부를 판단해 최종 모형을 선정하고, 다중회귀 분석을 통해 적정 현지조사 기관 수를 추정했다.

그 결과 현지조사 적정기관 수 는 전체 기관 수의 1.04%로 도출됐지만 이로 인한 인력의 업무량 초과가 발생했다. 인력 증원이 필요하다는 의미다.

이와 함께 연구진은 현지조사 인력 전문성 확보를 위해 주기적인 교육과 의학교육 등 업무의 질 향상도 필요하다고 제언했다.

현재 현지조사 평균 근무시간은 3일 기준 35~40시간으로, 장시간 근무로 인한 업무 만족도와 효율성이 감소될 수 있다. 따라서 연구진은 현재 운영되고 있는 현지조사 팀원(3인 1조 또는 4인 1조)의 인원 증가 또한 업무 생산성 향상을 위한 대안 중 하나라고 강조했다.

◆조사방식 = 현행 현지조사는 현지 출장으로 조사하는 방식만 수행되고 있다는 점 때문에 조사자-피조사자 간 서로 부담을 느끼고, 요양기관 측이 권리침해를 받을 가능성이 존재한다.

현지조사 수행기관인 심평원·공단의 조사자 측에서도 잦은 출장으로 업무 만족도·효율성이 떨어질 수 있고 장기적으로는 생산성 하락도 우려된다.

연구진은 우리나라 행정기관 현장조사 방식 중 서류조사 방식이 요양기관 현지조사에도 도입돼야 한다고 제안했다.

이렇게 되면 현지조사의 정의도 일정부분 수정돼야 한다.

'현지에 출장하여'라는 용어는 방법 자체를 축소시킬 수 있기 때문이다. 따라 '현지에 출장하여' 문구를 삭제하고 '요양기관 조사' 또는 '부당청구 조사', '요양급여조사'로 용어를 변경해 현지조사 대상, 목적, 항목을 강조할 필요가 있다. 서류조사 방법은 '자료조사' 또는 '서면조사', '서류조사'로 용어 설정이 함께 돼야 한다.

특히 이 서류조사가 도입될 경우 조사기관의 수와 금액적인 효과가 두드러지게 개선되는 것으로 나타났다.

서류조사 방식을 추가 신설해 현지조사와 병형할 경우 종별에 따라 혹은 선별작업을 통해 대상 선정을 해야 하는데, 1차적으로 약국을 우선 서류로 대체할 경우 조사기관 비율은 현 1%에서 1.89% 비중으로 약 2배 가까이 늘릴 수 있다.

부당이득금을 바탕으로 추정한 효과는 2014년 대비 42.2% 증가시킬 수 있다.

연구진은 "조사 방식을 개선해 향후 현지조사와 함께 서류조사를 위한 인력증가가 필요할 것으로 예상된다"며 인력 재배치에 따라 서류조사부 1부 신설이 필요하다고 제안했다.

◆사후관리 및 양정기준 = 현지조사의 큰 맹점으로 꼽히는 점은 거부기관과 현지조사 협조기관 간 형평성 문제다.

현장에서는 조사를 거부하면 업무정지 최대 1년, 1000만원 이하의 벌금을 적용하고 있는데, 이들 조사거부 기관들이 부당비율과 금액에 따라 행정처분을 당하는 협조기관들에 비해 처벌을 덜 받는 경우가 있기 때문이다.

연구진은 제도 실효성을 높이기 위해 현지조사를 거부하는 요양기관에 대한 처벌 규정을 강화해야 하고 의료법 내 시행령을 개정해서 보다 명확화 할 필요가 있다고 제언했다.

예를 들어 현지조사 거부 기관에 면허정지 처분을 적용하는 방안이 있는데, 의료법 시행령 개정과 관련해서는 추가적인 검토가 필요하다. 또한 업무정지 처벌 규정을 세분화시켜 4개 그룹으로 분리하는 것 또한 방법으로 제시됐다.

이와 함께 연구진은 월평균 부당금액 기준은 중위수를 기준으로 비율에 따른 설정이 필요하다고 제언했다.