진료·처방 98상병 약제·행위 전산심사…내달분부터

• 심평원 진료경향 반영, 다빈도 삭감사례 수집...치과도 포함

내달부터 의료기관에서 행해지는 외래 진료·처방 98개 주상병에 대한 #전산심사가 이뤄진다.

약제뿐만 아니라 치과 영역을 포함한 의료 행위 분야에 자동삭감 기전이 반영되는 것으로 최근의 진료경향을 반영해 개발된 프로그램이 적용된다.

심사평가원은 의과 외래 진료 가운데 '내분비 및 순환계통의 질환'을 비롯해 '피부 및 피하조직의 질환', '관절병증 및 연조직장애, '손상에 의한 질환' 92개 주상병과 치과 외래 '구강의 질환' 6개 등 총 98개 주상병에 대해 내달부터 전산심사를 적용한다.

전산을 이용한 자동심사는 식약처 허가사항이 명확한 약제에서 흔히 진행되는 데 이번에는 외래 진료 행위 5개 분야가 새로 포함됐다.

심평원은 최근 진료 경향을 반영해 프로그램을 개발하고 3개월 전부터 모의운영하면서 요양기관에 사전 안내하고 있다. 심사조정(삭감)이 예상되는 다빈도 사례 중 약제 처방을 살펴보면 '간헐성 파행을 동반한 1형 당뇨병' 상병에 페렌탈정 등 펜톡시필린(pentoxifylline) 제제를 투여하면 급여를 인정받는다. 2형 당뇨병 상병에는 급여가 인정되지 않는다.

다만 '어지럼증 및 어지럼, 두통, 중추기원의 현기증' 등 상병에 투여하면 전액 환자 본인부담금으로 된다.

캘코트 정 등 데프라자코르트(deflazacort) 제제는 줄번호 특정내역(JX999) 여부에 따라 급여와 전액 본인부담이 가려진다.

'염증성 다발관절병증, 여러부위, 기타 건선, 상세불명의 연조직염' 등 상병에 타 부신피질호르몬제 투여로 부작용이 나타난 환자에게 데프라자코르트 경구제를 처방, 투여하는 건 급여가 인정된다.

그러나 '상세불명의 혈청검사양성 류마티스 관절염, 상세불명의 접촉 피부염, 상세불명의 피부엄' 등 상병에 투여사유를 기재하지 않고 이를 산정하면 환자 전액 본인부담이 된다.

심평원은 해당 기관들에게는 급여비 심사결과 통보서를 발송해 조정내역을 확인할 수 있도록 조치하고 있다. 그 외에 요양기관 업무포털 서비스에서 관련 소식이나 전산심사 안내 등을 선택해 SMS 신청등록한 경우 SMS로도 통보한다.