진료비 거짓·부당 청구 내부고발 등으로 21억원 환수

• 건보공단, 신고자 21명에 2억여원 포상금 지급키로

A병원은 약사가 뇌출혈 등의 사유로 병원에 거의 출근하지 못하자 무자격자에게 의약품을 조제하게 한 뒤, 마치 상근하는 약사가 조제한 것처럼 속여 요양급여비용 1억9397만원을 부당 청구했다. 신고인에게는 2135만원의 포상금이 지급된다.

B의원은 의사가 진찰하지 않고 물리치료를 시행한 다음, 의사가 진찰 한 후 물리치료를 시행한 것으로 꾸며 7916만원을 부당 청구했다. 역시 신고인에게 1241만원의 포상금 지급이 결정됐다.

국민건강보험공단(이사장 성상철)은 지난 15일 2016년도 제3차 '부당청구 요양기관 신고포상 심의위원회'를 열어 건강보험 요양급여비용을 거짓 부당 청구한 요양기관을 신고한 21명에게 포상금 총 2억 1905만원을 지급하기로 의결했다.

이날 안건에 오른 요양기관들은 거짓 부당한 방법으로 총 23억 4177만원의 요양급여비용을 청구한 것으로 드러났다. 이중 신고 내용에 해당되는 부당청구 금액은 18억 5840만원으로 포상금은 부당청구 금액의 11.7%에 해당한다.

부당청구 유형으로는 의료인력·간호인력 산정기준 위반 5건, 지인 및 친인척 거짓청구 5건, 건강검진 비용 산정기준 위반 2건 등 11개 유형이다.

부당청구 요양기관 신고 포상금제도는 요양기관의 거짓 부당청구를 신고 받아 해당 부당금액을 환수하고, 신고인에게 포상하는 제도다. 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성을 통해 건강보험재정 누수를 방지하는 목적으로 2005년부터 시행됐다. 건보공단은 거짓 부당청구는 보험재정을 축내는 ‘반사회적 범죄행위’로 요양기관 관계자의 지인과 공모하거나 의약담합, 의료인력 편법운영 등 은밀하게 이뤄지고 있어서 적발이 쉽지 않다면서 몇몇 신고인들의 적극적인 신고 의식과 참여가 부당청구 예방에 적지 않게 기여를 하고 있다고 밝혔다. 또 요양기관의 부당청구를 근절하기 위해서는 내부 종사자의 신고가 중요하다는 인식아래 신고인의 신분보장을 강화하고, 신속한 포상금 지급 등 제도의 효율적 운영을 통해 신고를 활성화하는 방안을 모색하고 있다고 했다.

신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 모바일(M 건강보험), 우편 또는 직접 방문을 통해 가능하며, 신고인의 신분은 엄격하게 관리 보호된다.